SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

2. Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Bahwa dengan ini Kedua belah pihak , baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah
sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada
keharmonisannya lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak memilki hubungan
dalam bentuk apapun juga , kecuali hubungan anak kandung .

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesabaran kedua belah pihak tanpa ada
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai

6000

(……………………) (……………………)

Saksi-saksi : Saksi-saksi :

1. 1.

Mengetahui
Kepala Desa

KASRANI