SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN PERTANGGUNG JAWABAN DAN

PERBAIKAN ALAT SLIT LAMP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ari
Jabatan : Pemilik alat Slit Lamp
Alamat : Jln. Stadion Perumahan Aquatic 1 e18 Duri,Riau
No.Telp : 081374170900

Dengan ini memberikan tanggung jawab alat dan perbaikan alat saya kepada :
Nama : Rinaldo Triyanto
Jabatan : Elektromedis RSU Mutia Sari
Alam at : Jln. Obor 3 No 21 Duri,Riau
No Telp : 081266517541
Saya yang bertanda tangan dibawah ini akan melimpahkan tanggung jawab dan perbaikan alat
saya secara penuh kepada saudara Rinaldo Triyanto selaku Elektromedis RSU Mutia Sari.dalam
pelaksaan perbaikan Alat Slit Lamp oleh RSU Mutia Sari,jika alat tersebut tetap tidak bisa
berfungi/rusak,bukanlah tanggung jawab RSU Mutiasari
Demikianlah Surat Pernyataan Perjanjian Pertanggung Jawaban dan Perbaikan alat Slit Lamp ini
saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Rinaldo Triyanto Hariyanto