Anda di halaman 1dari 2

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

BIDAN ______________, S.S.T


Dusun Sarirejo I Desa Kebonsari Kecamatan Sumbersuko Kabupaten Lumajang

SURAT RUJUKAN
NO :

Lumajang,

Kepada

Yth.

Di tempat

Dengan Hormat.

Bersama surat ini saya kirim pasien dengan identitas sebagai berikut: 

Nama :..................................................................................

Umur  : .................................................................................. 

Alamat :..................................................................................

Diagnosa  : ..................................................................................

Dengan keluhan : ..................................................................................

Hasil Pemeriksaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...

Mohon pemeriksaan selanjutnya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan

Terimakasih.

Hormat Saya,

________________, S.S.T
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
BIDAN _________________, S.S.T
Dusun Sarirejo I Desa Kebonsari Kecamatan Sumbersuko Kabupaten Lumajang

SURAT RUJUKAN
NO :

Lumajang,

Kepada

Yth.

Di tempat

Dengan Hormat.

Bersama surat ini saya kirim pasien dengan identitas sebagai berikut: 

Nama :..................................................................................

Umur  : .................................................................................. 

Alamat :..................................................................................

Diagnosa  : ..................................................................................

Dengan keluhan : ..................................................................................

Hasil Pemeriksaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...

Mohon pemeriksaan selanjutnya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan

Terimakasih.

Hormat Saya,

________________, S.S.T

Anda mungkin juga menyukai