TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH : STANDAR DIREKTUR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) dr. Syahruddin Sam Biya
PENGERTIAN : Suatu tindakan pengkajian ulang data pasien, pada saat
kunjungan kedua dan seterusnya yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi. TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penilaian ulang medis pasien rawat jalan untuk mengetahui keluhan terkini dan perkembangan penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa dan rencana penatalaksanaan lebih lanjut
KEBIJAKAN : 1. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan
sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari 2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan,
assesmen medis dan keperawatan awal sudah lebih dari
30 hari, maka dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi. 3. Penilaian ulang dilakukan pada kunjungan pasien kedua
dan selanjutnya dengan suatu keluhan pada catatan
perkembangan terintegrasi yang dilakukan oleh perawat dan dokter secara berurutan. PENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
RS UMUM BUNDA 2/2
4. Isi Penilaian ulang meliputi Subjective (keluhan
terkini), Objective (pemeriksaan terkini), Assesment (Diagnosis), Dan Planning (Rencana Penatalaksanaan) 5. Pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir integrasi rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF 6. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan
menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal
oleh 2 orang.
PROSEDUR : 1. Dokter dan perawat menanyakan identitas pasien yang
kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis 2. Dokter dan perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan 3. Dokter dan perawat melakukan anamnesis guna menggali keluhan terkini pasien dan respon pengobatan sebelumnya, yang kemudian dicatat pada formulir
integratif rawat jalan dengan format SOAP
4. Dokumentasikan penilaian ulang terintegrasi dengan
baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal
oleh 2 orang. UNIT TERKAIT : Instalasi rawat jalan