Surat Keterangan Dokter
Surat Keterangan Dokter
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEC. MARGADANA
Jl. Ki Hajar Dewantara Sumurpanggang Tegal
Telp. (0283) 358604
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Dinas Kesehatan Kota Tegal,
menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : Gadis/Janda/Jaka/Duda
Perkawinan yang ke …..kali
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu menerima
jabatan.
Nasihat :
Tegal, …………………………
Dokter
………………………………………