PANITIA DIKLATAMA

DEWAN KOORDINASI ANAK CABANG

CORPS BRIGADE PEMBANGUNAN
KORP PELAJAR PUTRI
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
Sekretariat : Gedung MWC NU Kedungbanteng, Purwokerto 53152
Telp.08823849392(Asfa ), 081392798426 (Roikhan)

SYARAT DAN KETENTUAN PESERTA

DIKLATAMA DKAC CBP KPP KEDUNGBANTENG
TAHUN 2023

1. Usia Minimal 15 tahun dan maksimal 22 tahun.

2. Sehat jasmani dan rohani.
3. Sudah pernah mengikuti makesta.
4. Mengumpulkan berkas pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Formulir Pendaftaran
b. Fotocopy KTP/ Kartu Pelajar/ Kartu Identitas lainnya
c. Fotocopy Sertifikat Makesta/ Surat Keterangan sudah Makesta
d. Surat Izin Orangtua
e. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar dengan background warna hijau
f. Surat Tugas (IPNU) dan Surat Mandat (IPPNU)
5. Bersedia mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
6. Bersedia dan sanggup melaksanakan kewajiban yang diatur dalam tata tertib.
7. Membayar biaya Administrasi dengan ketentuan :
a. Peserta dari Internal PAC IPNU IPPNU Kedungbanteng Rp 100.000,00
b. Peserta dari Eksternal PAC IPNU IPPNU Kedungbanteng Rp 125.000,00
8. Berpakaian sopan dan rapi dengan ketentuan sebagai berikut :
No. Hari, Tanggal IPNU IPPNU
1. Jum’at, a. Atasan Batik a. Atasan batik
21 Juli 2023 b. Bawahan Celana Hitam b. Bawahan rok hitam
Bahan c. Jilbab hitam
c. Berpeci
Sabtu, a. Atasan kaos hitam a. Atasan kaos hitam
22 Juli 2023 b. Bawahan celana PDL b. Bawahan celana PDL
2. hitam hitam
c. Bertopi c. Bertopi
d. Jilbab hitam
Minggu, a. Atasan kaos hitam a. Atasan kaos hitam
23 Juli 2023 b. Bawahan celana PDL b. Bawahan celana PDL
3. hitam hitam
c. bertopi c. Bertopi
d. Jilbab hitam

NB :
1. Pendaftaran peserta paling lambat tanggal 15 Juli 2023.
2. Informasi pendaftaran hubungi 088238493092 (Asfa), 083149698807 (Zifa).
 PANITIA DIKLATAMA
DEWAN KOORDINASI ANAK CABANG
CORPS BRIGADE PEMBANGUNAN
KORP PELAJAR PUTRI
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
Sekretariat : Gedung MWC NU Kedungbanteng, Purwokerto 53152
Telp.08823849392(Asfa ), 081392798426 (Roikhan)

FORMULIR PESERTA DIKLATAMA

DKAC CBP KPP KEDUNGBANTENG
TAHUN 2023

Nama : ………………………………………….....
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….....
Alamat : ………………………………………….....
Nama Orangtua
Ayah : ………………………………………….....
Ibu : ………………………………………….....
Pendidikan Terakhir : ………………………………………….....
Golongan Darah : ………………………………………….....
Tinggi Badan : ………………………………………….....
Berat Badan : ………………………………………….....
Riwayat Penyakit : ………………………………………….....
Bidang Keahlian : ………………………………………….....
No. Telp : ………………………………………….....
E-mail : ………………………………………….....

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan Diklatama DKAC CBP
KPP Kedungbanteng Tahun 2023 yang dilaksanakan pada tanggal 21 – 23 Juli 2023,
bertempat di Gedung MWC NU Kedungbanteng dan Desa Melung, dari awal hingga akhir
acara.

……………………………, …. Juli 2023

(…………………………..)
 PANITIA DIKLATAMA
DEWAN KOORDINASI ANAK CABANG
CORPS BRIGADE PEMBANGUNAN
KORP PELAJAR PUTRI
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
Sekretariat : Gedung MWC NU Kedungbanteng, Purwokerto 53152
Telp.08823849392(Asfa ), 081392798426 (Roikhan)

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No. hp : ........................................................................

Orangtua dari :
Nama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No. HP : ........................................................................

Dengan ini mengizinkan/ tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan
DIKLATAMA DKAC CBP KPP Kedungbanteng, pada hari Jum’at – Minggu, 21 – 23 Juli 2023
di Gedung MWC NU Kedungbanteng dan Desa Melung, Kecamatan Kedungbanteng.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................................., ..... Juli 2023

(.....................................)
 PANITIA DIKLATAMA
DEWAN KOORDINASI ANAK CABANG
CORPS BRIGADE PEMBANGUNAN
KORP PELAJAR PUTRI
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
Sekretariat : Gedung MWC NU Kedungbanteng, Purwokerto 53152
Telp.08823849392(Asfa ), 081392798426 (Roikhan)

PERLENGKAPAN PESERTA DIKLATAMA

DKAC CBP KPP KEDUNGBANTENG
TAHUN 2023

NO. NAMA BARANG JUMLAH NO. NAMA BARANG JUMLAH

1. Baju Ganti (Hitam) 17. Gula Merah
2. Celana PDL Hitam 18. Garam
3. Jaket 19. Nesting
4. Topi hitam 20. Kompor Lapangan
5. Sepatu PDL 21. Pembalut
6. Sendal 22. Spirtus Biru
7. Kaos Kaki 23. Alat Tulis
8. Sarung Tangan 24. Tongkat Pramuka
9. Mantel Pribadi 25. Tali Pramuka
10. Mantel Ponco/ batman 26. Senter
11. MCK 27. Bendo/ golok
12. Obat Pribadi 28. Minyak Komando
13. Mie Instan 29. Tas Carier
14. Kopi 30. Jarum
15. Susu 31. Benang
16. Beras 32. Trashbag