KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PIS-PK (PROGRAM INDONESIA SEHAT –
PENDEKATAN KELUARGA) PUSKESMAS ---- KOTA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ----,

Menimbang : a. bahwa program Indonesia sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
upaya kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan program Indonesia
Sehat dengan pendekatan Keluarga (PIS-PK) di KOTA
khusus di wilayah kerja Puskesamas ----;
c. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program untuk
meningkatkan PWS di Puskesmas dan mendukung
tercapainya target SPM di Puskesmas;
d. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai
salah satunya dengan menunjuk Tim Pembina
Keluarga Sehat Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan ke keluarga di wilayah kerja Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Reublik Indonesia Nomor 5063.
2. Peraturan Mentri Kesehatan No. 43 tahun 2019
tentang Puskesmas menyebutkan bahwa Puskesmas
adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Faskes).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ---- TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PIS-PK (PROGRAM INDONESIA
SEHAT – PENDEKATAN KELUARGA) PUSKESMAS ----
KOTA
KESATU : Membentuk Tim PIS-PK Puskesmas ---- KOTA sesuai
lampiran.
KEDUA : Tim PIS-PK sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU bertugas melaksanakan seluruh kegiatan
pelaksanaan PIS-PK di wilayah kerja UPTD Puskesmas
---- KOTA.
KETIGA : Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkan
keputusan ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja
Daerah KOTA serta sumber lain yang sah sesuai
peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kota
Pada tanggal : 22 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS ----
 Lampiran Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas ---- KOTA
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Pis-Pk
(Program Indonesia Sehat –
Pendekatan Keluarga)
Puskesmas ---- KOTA

TIM PIS-PK (PROGRAM INDONESIA SEHAT – PENDEKATAN KELUARGA)

PUSKESMAS ---- KOTA
TAHUN 2021

Penanggung Kepala UPTD

Jawab Puskesmas ---- KOTA
Koordinator
Admin

Tim IT
Tim Entri

Tim Pembina
Wilayah