PEMERINTAH KABUPATEN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Tanggal Pemantauan :

Indikator Pemantauan
Petugas
No Ruangan Saklar Stop Kabel Steker Lampu Fitting Analisa
Pemantau
Kontak Lampu
1 Ruang Pemeriksaan Umum

2 Ruang Kegawatdaruratan
dan Tindakan
3 Ruang Kesehatan Gigi dan
Mulut
4 Ruang Farmasi

5 Ruang Rekam Medis

6 Loket Pendaftaran

7 Ruang
KIA/KB/Imunisasi/MTBS
8 Ruang Laktasi

9 Gudang Farmasi

10 Ruang Promosi Kesehatan

11 Ruang Laboratorium

12 Ruang Konseling

13 Ruang TPS B3

14 Ruang Sterilisasi

15 Mushola

16 Ruang Kasir

17 Ruang Tunggu dan Kamar

mandi pasien
18 Ruang Administrasi

19 Ruang Kepala Puskesmas

20 Ruang Rapat/Pertemuan

21 Ruang Akreditasi

Keterangan :
 = Berfungsi baik
X = Tidak berfungsi/Rusak

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Penanggung Jawab .......
Puskesmas

........ ………..
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN
 DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI AIR

Tanggal Pemantauan :

Indikator Pemantauan
Kran Kran Pipa/ Pompa Petugas
No Ruangan Analisa
Wastafel Kamar Selang Air Pemantau
mandi
1 Ruang Pemeriksaan Umum

2 Ruang Kegawatdaruratan
dan Tindakan
3 Ruang Kesehatan Gigi dan
Mulut
4 Ruang Farmasi

5 Ruang Rekam Medis

6 Loket Pendaftaran

7 Ruang
KIA/KB/Imunisasi/MTBS
8 Ruang Promosi Kesehatan

9 Ruang Laboratorium

10 Ruang Konseling

11 Ruang TPS Limbah B3

12 Ruang Sterilisasi

13 Mushola

14 Kamar mandi pasien

15 Kamar mandi karyawan

16 Taman depan ruang KIA

Keterangan :
 = Berfungsi baik
X = Tidak berfungsi/Rusak

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Penanggung Jawab ....
Puskesmas

........ ………..
NIP. NIP.