SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Mewakili ……………………………….……………...… (Nama Perusahaan) yang beralamat

di …………………………..……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa semua pembayaran dapat ditujukan ke rekening kami dengan rincian
sebagai berikut:

Nama Bank :

Cabang Bank :

No Rekening :

Atas Nama :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya jika dikemudian hari
terdapat kesalahan atas informasi yang saya berikan, maka saya bersedia menerima akibat &
konsekuensi yang timbul dikemudian hari.

Adapun surat pernyataan ini berlaku hingga adanya pemberitahuan berikutnya.

___________,________________

METERAI + TTD +
STEMPEL

(…………………..…….)