Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Muhammad Ahyar

Tempat/Tanggal Lahir : Jepara, 11 Januari 1999

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat Lengkap : Ds kawak Dk Setro Rt 019 Rw 003

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan Pakis Aji Desa Kawak
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

19, Maret 2023


Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa

Eko Heri Purwanto Muhammad Ahyar

Anda mungkin juga menyukai