ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

Jl. Situ Aksan No: 35, Bandung 40221
Tlp/Fax : 022-60366619, PO. BOX 1042, BANDUNG 4001
Email: orari.jabar@yahoo.com, Twitter: @orari_jabar

SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO

( FORMULIR – 2 )

Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan ini di bawah ini saya :

Callsign :
Nama :
N.R.I :
Jenis Kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan/Profesi :
Alamat :

Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos :

Nomor Telephone :
E-Mail :
Orari Lokal : Bekasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan:

Izin Amatir Radio: Baru/Pembaharuan/Hilang/Rusak/Pindah Alamat/Ganti Callsign/Naik tingkat
Kehormatan/Khusus.
Tingkat : Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak

Demikian surat permohonana ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya
sampaikan terima kasih.

Bekasi, / /
Diketahui oleh:
An. Ketua Pemohon
Wakil ketua

Ivan Renaldi – YC1CPG