ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

Jl. Situ Aksan No: 35, Bandung 40221
Tlp/Fax : 022-60366619, PO. BOX 1042, BANDUNG 4001
Email: orari.jabar@yahoo.com, Twitter: @orari_jabar

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA ORARI

( FORMULIR – 4 )

Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan ini di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………i
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan/Profesi : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………

Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : …………………………..

Nomor Telephone : ………………………….

E-Mail : ………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota ORARI. Serta berjanji:
1. Mematuhi Anggaran Dasar dan Rumah Tangga ORARI serta peraturan-peraturan dan
Ketentuan-ketentuan dari Pemerintah Republik Indonesia yang berlaku untuk Amatir Radio.
2. Bersedia menerima sanksi-sanksi Organisasi atas kesalahan-kesalahan atau pelanggaran-
pelanggaran yang saya lakukan sebagai anggota.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sadar dan atas persetujuan saudara terhadap
permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Bekasi, ……../……. / ……….

Diketahui oleh:
An. Ketua Pemohon
Wakil ketua
Materai
Rp.6.000,-

Ivan Renaldi – YC1CPG Nama Pemohon.

Mengetahui:
Pj Ketua Orari Lokal Bekasi

Endin S Batma – YC1ESB