KANTOR KELURAHAN / DESA:

K E C A M A T A N DEMAK
KABUPATENDEMAK

SURAT KETERANGAN
NO. / / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa : ................

Kecamatan : ............. Kabupaten Demak, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya,
bahwa tanah wakaf atas nama saudara : ……………………….desa/Kelurahan :
………………….. Kecamatan : Demak. Kabupaten Demak, tidak terdapat sesuatu masalah
apapun mengenai tanah tersebut, dan tidak menjadi tanggungan utang piutang.
Adapun tanah tersebut tercatat dalam petak : C/D no :…………..persil : ……..
kelas : ………. Panjang :………….m, Lebar :……….m luas : ………..m 2…dan terletak
di desa : …………………….. Kec. ……………………………Kab. Demak
dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah timur :
Sebelah barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

………………,……………………2020
Kepala desa/Kelurahan……………

………………………