PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN : MAYANG
DESA : …………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ……………………… Kecamatan

Mayang Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa bidang tanah :
Berupa : Tanah apa? (Tanah Pekarangan/Sawah/dll….harap dijeskan)
Persil No : ………………………………………………………………
Kelas Desa : ………………………………………………………………
Ukuran Panjang : m
Ukuran Lebar : m
Ukuran Luas : m2

Terletak di :
Desa : ………………………………………………………………
Kecamatan : Mayang
Kabupaten : Jember
Provinsi : Jawa Timur

Dengan batas – batas :

- Sebelah Timur : …………………………………………………
- Sebelah Barat : …………………………………………………
- Sebelah Utara : …………………………………………………
- Sebelah Selatan : …………………………………………………
Yang sekarang DIWAKAFKAN untuk keperluan …………………………………………
Dusun …………………………….. Desa ……………………………….. Kecamatan
Mayang Kabupaten Jember.
Adalah ……………………………………….. yang betul-betul tidak dalam keadaan sengketa
dan tidak dijadikan sebagai jaminan kredit di Bank manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya.
………………, ……………………
Mengetahui, Kepala Desa ………………………
Camat Mayang

AJIB, SIP
Pembina
NIP.19730725 199302 1 001
SUNARDI HADI P.