KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1219061406220004
: KHAIRIL ELMI Desa/Kelurahan : BANDAR RAHMAT
Alamat : PERUMNEL DS.PARIWISATA Kecamatan : TANJUNG TIRAM
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : BATU BARA
Kode Pos : 21253 Provinsi : SUMATERA UTARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHAIRIL ELMI 1219062609960001 LAKI-LAKI PERUMNEL 05-05-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA O
2 WIWIK ROWIANA SINAGA 1209315011940003 PEREMPUAN TELUK DALAM 10-11-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 QANITA RAIHANA ELMI 1219064711220001 PEREMPUAN BATU BARA 07-11-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 30-01-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SUNARDI MAISARAH
2 KAWIN TERCATAT 30-01-2022 ISTERI WNI - HANNAN SINAGA HERNI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KHAIRIL ELMI WIWIK ROWIANA SINAGA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 02-01-2023
PENCATATAN SIPIL

KHAIRIL ELMI MAEDA SOETOPO SSTP., MSP.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197805011996121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN