SURAT PERNYATAAN

PENGALIHAN PESERTA SELURUH SEGMEN KE PENDUDUK YANG

DIDAFTARKAN OLEH PEMERINTAH DAERAH (PBID UHC) KABUPATEN

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :
- Segmen sebelumnya :
- Status :
- No Telepon /HP :
- Nomor Induk Kependudukan :
- Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan bersedia untuk menjadi peserta PBID UHC Kabupaten ………… dan tidak dapat
naik kelas saat rawat inap di FKRTL
Alasan pengalihan :
………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya memahami bahwa konsekuensi atas peralihan adalah sebagai berikut *:
1. Bagi peralihan dari peserta segmen lain dan PBPU/Mandiri Aktif, dapat kembali mengajukan
menjadi peserta PBPU/Mandiri paling cepat 1 bulan sejak terdaftar.
2. Bagi peralihan dari peserta PBPU/Mandiri Non Aktif, dapat kembali mengajukan menjadi
peserta PBPU/Mandiri paling cepat 12 bulan sejak terdaftar, (tunggakan yang ada tetap
menjadi kewajiban peserta untuk dilunasi).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

……………..,…………………...

.............................................................. ……………..…………………...
PIC Fasilitas Kesehatan Nama Jelas
Catatan :
*CORET SALAH SATU
Apabila peserta dengan status P (KK) dialihkan dari peseta PBPU Mandiri ke PBID
maka seluruh anggota keluarganya turut serta dialihkan.