PENETAPAN KEPALA KLNIK PRATAMA AMELIA

NOMOR. SP/0221/IX/HUK.5.6/2021

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PENETAPAN KEPALA KLINIK SP/55/VII/HUK.4/2019

TENTANG RUJUKAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA AMELIA

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan

yang sesuai harapan pasien, dalam menangani kasus
penyakit yang berat diperlukan pelayanan kesehatan secara
paripurna;
b. Bahwa sebagai pelayanan kesehatan tingkat pertama
kemampuan yang dimiliki klinik terbatas, antara lain ketidak
mampuan klinik dalam melakukan pemeriksaan
specimen/penunjang medik, keterbatasan pengetahuan,
membutuhkan konsultasi tenaga ahli/spesialis/tenaga
laboratorium dan lain-lain;
c. Bahwa sehubungan dengan poin a diatas maka perlu
ditetapkan kebiajakan Kepala Klinik Pratama Amelia tentang
Visi, misi, tujuan dan tata nilai.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri, Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
 Klinik;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk
pada Penyelenggaran Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PERUBAHAN

ATAS KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA AMELIA
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Kesatu : Rujukan pasien dilakukan di Klinik Pratama Amelia harus

Sesuai dengan alur pelayanan klinis
Kedua : Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik atau
dokter, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat
diubah sewaktu-waktu bila diperlukan serta harus dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal :
Kepala Klinik Pratama Amelia

dr. Wulan Andyagustiningsih

SIP. 551.4.1/275/IP.DU/VI/438.5.2/2022
 LAMPIRAN 1
PENETAPAN KEPALA KLINIK PRATAMA
AMELIA
NOMOR SP/022/IX/HUK.5.6/2021
TENTANG : RUJUKAN PASIEN KLINIK
PRATAMA AMELIA

RUJUKAN PASIEN

Mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terjadi pada
pasien

Menentukan layanan yang akan diberikan kepada

pasien berupa rujukan faskes yang lebih tinggi,
karena keterbatasan layanan di FKTP

Memberikan informasi kepada pasien atau

keluarga mengenai kondisi kesehatan yang
dialami pasien

Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan

yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di
FKTP sehingga harus dirujuk

Melengkapi Rekam Medis

Mempersilahkan pasien
pulang