SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NTA : - (kosongin)
Alamat :

Salah satu syarat untuk registrasi sebagai anggota Persatuan Terapis Gigi dan Mulut
Indonesia (PTGMI) pada aplikasi SIKAP PTGMI yaitu mengunggah scan SIP. Maka untuk
melengkapi dokumen tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa:
Saat ini saya belum dapat mengunggah dokumen tersebut dikarenakan (jika sedang
membuat SIP ketnya SIP sedang dalam proses pengajuan, Jika tidak bekerja keterangan
nya tidak bekerja). Saya bersedia dan berjanji untuk mengurus dokumen tersebut dan
mengunggah pada Aplikasi SIKAP PTGMI pada 3 bulan setelah surat pernyataan ini di
buat.
Apabila dalam hal ini saya tidak bisa melengkapi pernyataan tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dari PTGMI. Demikian Surat Pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Yang membuat,

Materai

Nama lengkap