Lampiran Format Rekam Medis Asli 06.23
Lampiran Format Rekam Medis Asli 06.23
01
Index
Hal – hal yang berkaitan dengan rekam medis yang perlu diperhatikan :
1. Kelengkapan Identifikasi Pasien,
2. Anamnesis/Allo anamnesis,
3. Riwayat Penyakit sebelumnya,
4. Riwayat Pengobatan sebelumnya,
5. Pemeriksaan Fisik,
6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium,
7. Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik,
8. Kajian Sosial,
9. Kajian Keperawatan,
10. Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi,
11. Kajian Profesi Kesehatan lain,
12. Diagnosis Medis,
13. Diagnosis Keperawatan,
14. Rencana Pengobatan/Tindakan medis,
15. Rencana Asuhan Keperawatan,
16. Rencana Asuhan Gizi,
17. RencanaAsuhan Profesi Kesehatan Lain,
18. DokumentasiPengobatan/Tindakanmedis yang diberikan,
19. Dokumentasi respons terhadap pengobatan / tindakan medis yang diberikan,
20. Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang diberikan,
21. Dokumentasi Respons terhadap asuhan keperawatan,
22. Dokumentasi asuhan gizi yangdiberikan,
23. Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi yang diberikan,
24. Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan lain,
25. Dokumentasi respons terhadap asuhan profesi kesehatan lain,
26. Dokumentasi anestesi dan sedasi (jika dilakukan anestesi dan sedasi),
27. Respons terhadap anestesi dan sedasi,
28. Dokumentasi efek samping obat,
29. Dokumentasi KTD,
30. Rujukan,
31. Informasi alasan rujukan,
32. Tempat tujuan rujukan,
33. Waktu rujukan,
34. Persiapan rujukan,
35. Resume klinis,
36. Kondisi pasien,
37. Prosedur/tindakan yang dilakukan,
38. Kebutuhan pelayanan lebih lanjut,
39. Dokumentasi tenaga profesional kompeten yang memberikan layanan.
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Tanggal Lahir :
(GET UP AND GO TEST) Alamat :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..
……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
No Rekam Medik : RM.02a
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi/ DM/ Jantung/ Stroke/ asma / Kanker/ PPOK/ Kolesterol tinggi/ Lupus/ Thalassemia
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Riwayat Penggunaan Obat :
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………………..........…………
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………......
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
D. Rencana Pemulangan ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik : RM.02b
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR Tanggal Lahir :
Alamat :
No Urut Pendaftaran : Pendidikan Terakhir :
Tanggal kunjungan I : Pekerjaan :
No. Identitas : Status Perkawinan :
No. Hp : Gol Darah :
Email :
Agama :
Keluhan Utama :
FAKTOR RESIKO
Merokok : ya / tidak Kurang aktivitas Fisik : ya / tidak
Kurang makan sayur buah : ya / tidak konsumsi alcohol : ya / tidak
Stress : ya / tidak
PLANNING:
TINDAK LANJUT
1. Pulang, berobat jalan
2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Permintaan Keluarga
3. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
4. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ………………………………………………..
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..…………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..……………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………
Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..…………………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Lampiran 2 : Rekam medis Kunjungan Ulang Pasien Umum
KOP PUSKESMAS
KOP PUSKESMAS
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : …………….. oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
17 27
□kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 18 28
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
Inferior : □ normal □ abnormal 48 38
Lainnya : …………………………………………………. 47 37
………………………………………………….
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
KOP PUSKESMAS
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
3
OBYEKTIF
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
PLANNING
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl Perawatan Payudara dan ASI
4 Kontrol kembali tgl Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
5 Kontrol kembali tgl Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl Persalinan oleh tenaga terlatih
KB setelah melahirkan
7 Kontrol kembali tgl
…………………………………………….
8 Kontrol kembali tgl
……………………………………………..
9 Kontrol kembali tgl
RM.6
Lampiran 5 : Rekam Medis Kajian Awal Pasien Anak
KOP PUSKESMAS
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorik kasar
B Motorik halus
C Gangguan
Bicara
D Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
Lampiran 6 : Rekam Medis Kunjungan Ulang Pasien Anak
KOP PUSKESMAS
KOP PUSKESMAS
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap