I.

PROBLEM
Seorang wanita 40 tahun datang ke Poli kulit kelamin RS PKU Jogja dengan
A. ANAMNESA
Keluhan Utama:
Terdapat bercak-bercak putih yang gatal di tangan kanan dan badan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 minggu yang lalu, tampak adanya bercak putih bersisik halus yang
disertai dengan gatal di tangan kanan dan badan. Gatal dikeluhkan semakin
memberat ketika berkeringat. Bercak putih awalnya hanya satu di lengan atas
sebesar biji jagung, tetapi akhirnya menyebar hingga badan. Rasa kebas di bercak
(-), riwayat trauma (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa : (-)
Asma : (-)
Alergi makanan/obat/tumbuhan : (-)
Riwayat penyakit kulit lain : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa : (+)
Asma : (-)
Alergi makanan/obat/tumbuhan : (-)
Riwayat penyakit kulit lain : (-)
Riwayat Higiene
Pasien mandi dua kali sehari dengan air PDAM dan memakai sabun mandi
batang. Pasien mengganti pakaian satu kali sehari, dan tidak mengganti pakaian
saat berkeringat

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Suhu: 37oC, Nadi: 80 x/menit,
RR: 20 x/menit
 Pemeriksaan dermatologi:

UKK: Makula hipopigmentasi,

ireguler, batas tidak tegas,
multiple, dengan skuama putih
halus.

II. HIPOTESIS
Diagnosis Banding : 1. Pityriasis Versicolor
2. Pityriasis Alba
3. Vitiligo
Diagnosis : Pityriasis Versicolor

III. DATA TAMBAHAN

Dilakukan pemeriksaan penunjang dengan menggunakan KOH 10%. Pemeriksaan
idilakukan dengan mengambil skuama dengan selotip dan ditempelkan pada object
glass, dan diteteskan KOH 10%. Setelah dilihat pada mikroskop dengan perbesaran
 10x memperlihatkan hifa tampak pendek-pendek, bercabang, terpotong-potong, lurus
atau bengkok dengan spora yang berkelompok. Gambaran ragi dan miselium tersebut
sering dilukiskan sebagai “meat ball and spaghetti”. Pada Pityriasis versicolor

IV. TUJUAN BELAJAR

Pityriasis versicolor
Pityriasis versicolor adalah infeksi jamur superfisial pada kulit yang disebabkan
oleh Malassezia furfur atau Pityrosporum orbiculare dan ditandai dengan adanya
makula di kulit, skuama halus dan disertai rasa gatal. Infeksi ini bersifat menahun,
ringan dan biasanya tanpa peradangan. Pityriasis versicolor biasanya mengenai
wajah, leher, badan, lengan atas, ketiak, paha, dan lipatan paha.
Penyakit ini terutama terdapat pada orang dewasa muda, dan disebabkan oleh ragi
Malassezia, yang merupakan komensal kulit normal pada folikel pilosebaseus. Ini
merupakan kelainan yang biasa didapatkan di daerah beriklim sedang, bahkan lebih
sering lagi terdapat di daerah beriklim tropis. Alasan mengapa multipikasi ragi
tersebut sampai terjadi dan dapat menimbulkan lesi kulit pada orang-orang tertentu
belum diketahui.
A. Etiologi
Penyebab penyakit ini adalah Malassezia furfur, yang dengan pemeriksaan morfologi
dan imunoflorensi indirek ternyata identik dengan Pityrosporum orbiculare.
Prevalensi Pityriasis versicolor lebih tinggi (50%) di daerah tropis yang bersuhu
hangat dan lembab.
B. Epidemiologi
Pityriasis versicolor adalah penyakit universal tapi lebih banyak dijumpai di daerah
tropis karena tingginya temperatur dan kelembaban. Menyerang hampir semua umur
terutama remaja, terbanyak pada usia 16-40 tahun.
B.1 Mortalitas / Morbiditas
 Tinea versikolor adalah penyakit kulit jinak yang menyebabkan makula
bersisik atau papula pada kulit. Kondisi dapat menyebabkan perubahan warna
kulit, dengan warna mulai dari putih menjadi merah menjadi coklat. Kondisi ini
tidak dianggap menular karena jenis jamur ini merupakan flora normal di kulit.
Kulit dari seorang individu yang dipengaruhi oleh pityriasis versicolor
dapat berupa hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Dalam kasus hipopigmentasi,
inhibitor tyrosinase (yang dihasilkan dari aksi penghambatan tirosinase asam
dikarboksilat terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh lipid
permukaan kulit) kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari
pembentukan melanosit pigmen. Dalam makula hiperpigmentasi di pityriasis
versicolor, organisme menginduksi pembesaran melanosom yang dibuat oleh
melanosit pada lapisan basal epidermis.
B.2 Ras
Meskipun perubahan dalam pigmentasi kulit lebih jelas pada orang yang berkulit
lebih gelap, kejadian tinea versikolor tampaknya sama di semua ras.
B.3 Gender
Beberapa studi telah membahas frekuensi pityriasis versicolor berdasarkan jenis
kelamin, dan tidak ada yang mendominasi dari kedua jenis kelamin dengan jelas.
B.4 Umur
Di Amerika Serikat, pityriasis versicolor paling sering terjadi pada orang berusia
15-24 tahun, ketika kelenjar sebaceous lebih aktif. Terjadinya pityriasis versicolor
sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang. Di negara-negara tropis,
frekuensi usia bervariasi.; kebanyakan kasus melibatkan orang-orang berusia 10-
19 tahun yang tinggal di hangat, lembab negara, seperti Liberia dan India.
C. Patogenesis
Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis
vesikolor yaitu Pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau Pityrosporum ovale
yang berbentuk oval. Keduanya merupakan organisme yang sama, dapat berubah sesuai
lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban. Malassezia furfur merupakan
fase spora dan miselium. Pityriasis versicolor timbul bila Malassezia furfur berubah
menjadi bentuk miselia karena adanya faktor predisposisi, baik eksogen maupun
endogen.
Faktor eksogen meliputi suhu, kelembaban udara dan keringat. Faktor eksogen
lain adalah penutupan kulit oleh pakaian atau kosmetik dimana akan mengakibatkan
peningkatan konsentrasi CO2, mikroflora dan pH.
Sedangkan faktor endogen meliputi malnutrisi, dermatitis seboroik, sindrom
cushing, terapi imunosupresan, hiperhidrosis, dan riwayat keluarga yang positif.
Disamping itu bisa juga karena Diabetes Melitus, pemakaian steroid jangka panjang,
kehamilan, dan penyakit – penyakit berat lainnya yang dapat mempermudah timbulnya
Pityriasis versicolor.
Patogenesis dari makula hipopigmentasi oleh terhambatnya sinar matahari yang
masuk ke dalam lapisan kulit akan mengganggu proses pembentukan melanin, adanya
toksin yang langsung menghambat pembentukan melanin, dan adanya asam azeleat yang
dihasilkan oleh Pityrosporum dari asam lemak dalam serum yang merupakan inhibitor
kompetitf dari tirosinase.
D. Gambaran Klinis
Kelainan kulit Pityriasis versicolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di
badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur
sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat
dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan
biasanya bersifat asimtomatik.
Penderita pada umumnya hanya mengeluhkan adanya bercak/makula berwarna
putih (hipopigmentasi) atau kecoklatan (hiperpigmentasi) dengan rasa gatal ringan yang
umumnya muncul saat berkeringat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari
atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering
dikeluhkan penderita.
Pada kulit yang terang, lesi berupa makula cokelat muda dengan skuama halus di
permukaan, terutama terdapat di badan dan lengan atas. Kelainan ini biasanya bersifat
asimtomatik, hanya berupa gangguan kosmetik. Pada kulit gelap, penampakan yang khas
berupa bercak-bercak hipopigmentasi. Hilangnya pigmen diduga ada hubungannya
dengan produksi asam azelaik oleh ragi, yang menghambat tironase dan dengan demikian
mengganggu produksi melanin. Inilah sebabnya mengapa lesi berwarna cokelat pada
kulit yang pucat tidak diketahui. Variasi warna yang tergantung pada warna kulit aslinya
merupakan sebab mengapa penyakit tersebut dinamakan Versicolor.
E. Diagnosis
Selain mengenal kelainan-kelainan yang khas yang disebabkan oleh Malassezia fulfur
diagnosa Pityriasis versicolor harus dibantu dengan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai
berikut:

1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10%.

Pemeriksaan ini memperlihatkan kelompokan sel ragi bulat berdinding tebal
dengan miselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih
mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta Parker blue-black atau biru
laktafenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai “meat ball
and spaghetti”. Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian
kulit yang mengalami lesi dengan skapel tumpul atau dengan selotip yang dilekatkan
pada lesi.
2. Pemeriksaan dengan Sinar Wood
Pemeriksaan dengan Sinar Wood,dapat memberikan perubahan warna pada
seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena
infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampai orange.
F. Diagnosis Banding
F.1 Vitiligo

Vitiligo adalah kelainan pigmentasi yang didapat pada kulit dan membrane mukosa,
yang ditandai dengan makula hipopigmentasi dengan batas yang
tegasdengan pathogenesis yang kompleks. Makula hipopigmentasi pada vitiligo yang
khas berupa bercak putih seperti putih apur, bergaris tengah beberapa millimeter
sampai sentimeter, berbentuk bulat/lonjong dengan tepi berbatas tegas dan kulit pada
tempat tersebut normal dan tidak terdapat skuama. Distribusi vitiligo pada daerah
yang terpajan (muka, dada bagian atas, dorsum manus), daerah intertriginosa (aksila,
lipat paha), daerah orifisium ( sekitar mulut, hidung, mata, rectum), pada ekstensor
permukaan tulang yang meninjol ( jari-jari, lutut, siku). Pada pemeriksaan dengan
lampu Wood macula amelanotik pada vitiligo tampak putih berkilau. Ada 3 teori
yang mengemukakan pathogenesis dari vitiligo:
1. Hipotesis autoimun
Menyatakan bahwa melanosit yang terpilih dihancurkan oleh limfosit tertentu
yang telah diaktifkan. Namun, mekanisme pengaktifan limfosit tersebut belum
diketahui secara pasti. Teori ini juga berdasarkan adanya temuan klinis terhadap
hubungan antara vitiligo terhadap gangguan autoimun. Autoantibodi organ
spesifik untuk tiroid, sel parietal lambung, dan jaringan adrenal lebih sering
ditemukan pada serum pasien dengan vitiligo dibandingkan dengan populasi
umum. Antibodi terhadap melanosit orang normal dapat di deteksi dengan
menggunakan tes immunoprecipitation spesifik yangmemiliki pengaruh sitolisis.
Didapati profil sel-T yang abnormal padapasien vitiligodengan penurunan sel T-
helper.
2. Hipotesis neurogenik
Didasarkan pada interaksi dari melanosit dan sel saraf. Hipotesis ini menyatakan
bahwa adanya pelepasan mediator kimiawi tertentu yang berasal dari akhiransaraf
yang akan menyebabkan menurunnya produksi melanin. Namun, studi baru pada
penanda neuropeptida dan saraf pada vitiligo menunjukkan bahwa neuropeptida Y
mungkin memiliki peran dalam proses terjadinya vitiligo.
3. Hipotesis autositotoksik
Menyatakan bahwa melanosit dihancurkan oleh zat-zat beracun yang dibentuk
sebagai bagian dari biosintesis melanin yang alami. Penghancuran ini merupakan
mekanisme proteksi alami untuk menyingkirkan prekursor melanin yang beracun.
Hipotesis ini berdasarkan temuan klinis dari vitiligo dan penelitan eksperimen
terhadap depigmentasi kulit oleh senyawa kimia yang memilik efek mematikan
pada fungsi melanosit. Senyawa ini juga dapat menghasilkan leukoderma yang dibedakan
dengan vitiligo idiopatik.
F.2 Pityriasis Alba
Pitiriasis Alba sering dijumpai pada anak berumur 3-16 tahun (30-40%).
Wanita dan pria sama banyak. Lesi berbentuk bulat atau oval. Pada mulanya lesi
berwarna merah muda atau sesuai warna kulit dengan skuama halus di atasnya.
 Setelah eritema menghilang lesi yang dijumpai hanya hipopigmentasi dengan
skuama halus. Pada stadium ini penderita datang berobat terutama pada orang
dengan kulit berwarna. Bercak biasanya multiple. Pada anak-anak, lokasi kelainan
pada muka, tersering di sekitar mulut, dagu, pipi, serta dahi. Lesi dapat dijumpai
pada ekstremitas dan badan. Lesi umumnya asimtomatik tetapi dapat juga terasa
gatal dan panas.
Pada pemeriksaan histopatologi tidak ditemukan melanin di stratum basal
dan terdapat hyperkeratosis dan parakeratosis. Kelainan ini dapat dibedakan dari
vitiligo dengan adanya batas yang tidak tegas dan lesi yang tidak amelanotik.
Kelainan hipopigmentasi ini dapat terjadi akibat perubahan-perubahan pasca
inflamasi dan efek penghambatan sinar ultra violet oleh epidermis yang
mengalami hyperkeratosis dan parakeratosis.
G. Pengobatan
Pengobatan Pityriasis versicolor dapat diterapi secara topikal maupun sistemik.
Tingginya angka kekambuhan merupakan masalah, dimana mencapai 60% pada tahun
pertama dan 80% setelah tahun kedua. Oleh sebab itu diperlukan terapi, profilaksis untuk
mencegah rekurensi:
1. Pengobatan Topikal
Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obat yang
dapat digunakan ialah :
a) Selenium sulfida 1,8% dalam bentuk shampoo 2-3 kali seminggu. Obat
digosokkan pada lesi dan didiamkan selama 15-30 menit sebelum mandi.
b) Turunan azol, misalnya : mikozanol, klotrimazol, isokonazol dan ekonazol dalam
bentuk topikal
c) Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20%
d) Larutan Natrium Tiosulfas 25%, dioleskan 2 kali sehari sehabis mandi selama 2
minggu.
2. Pengobatan Sistemik
Pengobatan sistemik diberikan pada kasus Pityriasis versicolor yang luas atau jika
pemakaian obat topikal tidak berhasil. Obat yang dapat diberikan adalah :
a) Ketoconazole
 Dosis: 200 mg per hari selama 10 hari.
b) Fluconazole
Dosis: dosis tunggal 150-300 mg selama 2 minggu.
c) Itraconazole
Dosis: 200 mg per hari selama 7 hari.
Pityriasis versicolor cenderung untuk kambuh, sehingga pengobatan harus diulangi.
Daerah hipopigmentasi perlu waktu yang lama untuk repigmentasi, dan kedaan yang
bertahan lama ini janganlah dianggap sebagai suatu kegagalan pengobatan.
H. Pencegahan
Untuk mencegah terjadinya Pityriasis versicolor dapat disarankan pemakaian 50%
propilen glikol dalam air untuk pencegahan kekambuhan. Pada daerah endemik dapat
disarankan pemakaian ketokonazol 200 mg/hari selama 3 bulan atau itrakonazol 200 mg
sekali sebulan atau pemakaian sampo selenium sulfid sekali seminggu. Untuk mencegah
timbulnya kekambuhan, perlu diberikan pengobatan pencegahan, misalnya sekali dalam
seminggu, sebulan dan seterusnya. Warna kulit akan pulih kembali bila tidak terjadi
reinfeksi. Pajanan terhadap sinar matahari dan kalau perlu obat fototoksik dapat dipakai
dengan hati-hati, misalnya oleum bergamot atau metoksalen untuk memulihkan warna
kulit tersebut.
I. Prognosis
Prognosisnya baik dalam hal kesembuhan bila pengobataan dilakukan
menyeluruh, tekun dan konsisten. Pengobatan harus di teruskan 2 minggu setelah
fluoresensi negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif.

VI. PEMECAHAN MASALAH

1. Gejala klinis berupa bercak putih pada tangan kanan gatal, terutama jika
berkeringat menjalar sampai badan sejak 2 minggu yang lalu.
2. Penegakan diagnosis dengan anamnesis keluhan utama adanya bercak disertai
dengan gatal pada tangan kanan dan badan sejak 2 minggu yang lalu, keluarga ada
yang mempunyai keluhan serupa, dan riwayat higienitasnya kurang baik
pemeriksaan fisik, status dermatologisnya adalah makula hipopigmentasi, ireguler,
batas tidak tegas, multiple, dengan skuama putih halus.
 3. Diagnosis kerja: Pityriasis Versicolor
4. Penatalaksanaan:
a. Selenium sulfida 1,8% dalam bentuk shampoo 2-3 kali seminggu. Obat
digosokkan pada lesi dan didiamkan selama 15-30 menit sebelum mandi.
b. Ketoconazole
Dosis: 200 mg per hari selama 10 hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Color atlas & synopsis of clinical
dermatology. Fourth edition. Mc Graw-Hill: New York.
2. http://emedicine.medscape.com/article/1091575-treatment
3. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tinea-versicolor/basics/symptoms/con-
20024674?_ga=1.164460799.1394624433.1412497991
4. http://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CB0QFjAA&url=
http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream
%2F123456789%2F35346%2F4%2FChapter%2520ll.pdf&ei=UB8xVPqlEtGVuAT4-
YHwBw&usg=AFQjCNEArseCd5Y80Y-
U1iPjL2dsqlL4xw&sig2=ghWlwwRcy1ga1Au4wVCi-A&bvm=bv.76802529,d.c2E