FORM ANC SESUAI STANDAR

PELAPORAN INM PUSKESMAS BAGAN PUNAK

1. IDENTIFIKASI PASIEN
Tgl Penginputan :
Tgl Bersalin :
NIK :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor RM/Ekohort :
Petugas :

2. LAPORAN ANC

No Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
Usia Minggu 0 – 12 minggu > 12 – 24 minggu > 24 minggu – sampai
Kelahiran
ANC sesuai standar □ □ □ □ □ □
Sumber
1 Pemeriksaan dokter □ □ □ □ □ □
2 Tekanan darah □ □ □ □ □ □
3 Timbang BB □ □ □ □ □ □
4 Tinggi Badan □ □ □ □ □ □
5 Nilai Status Gizi ( LILA ) □ □ □ □ □ □
6 Ukur TFU □ □ □ □ □ □
7 Tentukan Presentasi Janin □ □ □ □ □ □
& DJJ
8 Skrining Status imunisasi □ □ □ □ □ □
dan berikan suntikan TT
bila diperlukan
9 Beri Tablet Darah □ □ □ □ □ □
10 Pemeriksaan Laboratorium meliputi
1. Golongan Darah □ □ □ □ □ □
2. Kadar Hb □ □ □ □ □ □
3. Gluko – Protein urin □ □ □ □ □ □
4. Termasukpemeriksaan □ □ □ □ □ □
HIV
11 Tata Laksana □ □ □ □ □ □
12 Temu Wicara / Konseling □ □ □ □ □ □