PNPK Dengue Anak & Remaja

Anggraini Alam
UKK Infeksi & Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia
Pendahuluan

• Kejadian infeksi dengue lebih tinggi pada anak dibandingkan dengan

dewasa dan persentase yang memerlukan perawatan rumah sakit lebih
tinggi pada anak Asia dibandingkan ras lainnya.
• Insidens infeksi dengue di Indonesia selama 50 tahun menunjukkan
peningkatan tajam. 0,05/100.000 (1968) à 77,96/100.000 (2016)
• Anak Indonesia (0–14 tahun) adalah kelompok rentan
• Insidens sejak 2016 sd 2019: 54,74%, 51,66%, 51,76%, 53,08%, dan sampai
pertengahan tahun 2020 mencapai 53,41%,
L’Azou M, dkk. N Engl J Med. 2016; 374: 1155–66.
Sub Direktorat Arbovirus Kementerian Kesehatan. Data Dengue Indonesia 2016–2020. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI, 2020
Kasus dengue (DBD) s.d Minggu Ke-49, 2020
Golongan Kasus dengue (DBD) Meninggal
umur 2019 s.d minggu 2019 s.d minggu
n= ke-49, 2020 n= ke-49, 2020
n = 95.893 n=661
< 1 tahun 2,13% 3,13 % 3,0% 10,32 %
1 – 4 tahun 9,23% 14,88 % 16,0% 28,57 %
5 – 14 41,72% 33,97 % 47,0% 34,13 %,
tahun • Cambodia : 0.1%
15 – 44 37,25% 37,45 % 26,0% 15,87 % • Malaysia : 0.3%
tahun • Philippines: 0.4%
> 44 tahun 9,67% 11,57 % 8,0% 11,11 % • Singapore : 0.008%
• Thailand : 0.7%
Minggu ke-49 2020:

Anggraini Alam
• Kasus 0-14 tahun 51.98%
• Indonesia N/A
Kemenkes RI. Direktorat Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan
• Meninggal 70% usia 0-14 tahun
Zoonotik • Angka kematian 0,69%
Data 30 Nov 2020
Penggunaan klasifikasi baru
Latar belakang
• Klasifikasi WHO 1997 dan 2011 membagi infeksi dengue menjadi tiga
kategori berdasarkan gejala penyebabnya yaitu demam yang tidak dapat
dikenali, demam dengue (DD), dan DBD, selanjutnya DBD dibagi lagi dalam
empat stadium, stadium III dan IV dikenal sebagai sindrom syok dengue
(dengue shock syndrome/DSS).
• Kesulitan dalam menggunakan kriteria DBD pada praktik klinis di fasilitas
dan sarana yang terbatas, karena:
• diagnosis merupakan gambaran retrospektif
• adanya peningkatan kasus yang berat seperti DBD/DD dengan komorbid, DD dengan
perdarahan, keterlibatan organ (hati, jantung, ensefalopati, dan lain-lain)
• kriteria DBD WHO 1997/2011 tidak dapat memenuhi kriteria di atas
Permasalahan
Kendala penanganan infeksi dengue anak dan remaja di
Indonesia, antara lain:
1. belum semua fasilitas pelayanan kesehatan memiliki pemeriksaan penunjang
laboratorium dan radiologi,
2. belum semua tenaga kesehatan mampu mengidentifikasi dengue secara dini
dan menempatkannya sesuai fase penyakit dan memahami permasalahan di
tiap fase,
3. belum semua tenaga kesehatan mengenal warning signs dengue,
4. belum semua tenaga kesehatan mampu memberi edukasi warning signs
dengue kepada pasien dan keluarga,
5. belum semua pelayanan kesehatan mampu menatalaksana infeksi dengue
sesuai klasifikasinya dengan tepat,
6. belum ada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) infeksi dengue.
Peninjauan klasifikasi DD/DBD/SSD:

a) kurang menunjukkan tingkat keparahan penyakit

b) dokter tidak dapat mengidentifikasi secara tepat suatu keparahan penyakit
c) tes laboratorium perlu pengulangan dalam waktu cepat yang seringkali tidak
tersedia atau sulit diterapkan di layanan kesehatan
d) kurang membantu dalam kondisi wabah dengue
e) pelaporan kasus secara global berbeda-beda karena klinisi mengalami kesulitan
dalam menggunakan klasifikasinya
f) skema klasifikasi DD/DBD derajat I sampai IV/SSD juga terlalu rumit digunakan
dalam klinis atau kesehatan masyarakat, demikian pula untuk studi patogenesis
yang rinci
Phuong CXT, et al. Am J Trop Med Hyg. 2004;70: 172–9.
Barniol J, et al. BMC Infect Dis. 2011;11: 106.
Horstick O, et al. Am J Trop Med Hyg. 2014;91(3):621–34.
Morra ME, et al. Med Virol. 2018;28(4): e1979.
 Konsensus kelompok pakar dengue
• Infeksi dengue adalah satu penyakit (one disease entity) infeksi dengan presentasi
klinis yang bervariasi dan sering kali disertai dengan evolusi dan luaran klinis yang
sulit diprediksi;
• klasifikasi yang berdasarkan atas derajat keparahan tersebut memiliki potensi
diaplikasikan dalam keputusan klinis oleh para dokter untuk menentukan:
tatalaksana pasien dan sistem pelaporan surveilans di tingkat nasional dan
internasional yang lebih konsisten
• pengembangan vaksin dengue dan uji coba obat.

Klasifikasi dengue ini telah diuji coba di 18 negara untuk melihat aplikasinya
secara klinis dibandingkan klasifikasi WHO 1997
 The Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment and Control World
Health Organization 2009

• Infeksi dengue memiliki presentasi klinis yang bervariasi (spektrum klinis luas),
dapat disertai adanya evolusi sehingga kasus pada awal sakit yang tidak
menunjukkan warning signs dapat berkembang menjadi severe dengue, serta
sulit diprediksi
Kategori infeksi dengue dibuat dalam 2 grup yaitu,
1. Dengue, yang dibagi menjadi 2 subgroup yaitu:
a. dengue dengan warning signs
b. dengue tanpa warning signs.
2. Severe dengue

Klasifikasi baru infeksi dengue disusun berdasarkan bukti ilmiah. Sebuah klasifikasi yang berbasis bukti
ilmiah akan lebih banyak diikuti dibandingkan yang tidak (71 vs 57%). sehingga akan berkontribusi dalam
menutup kesenjangan antara penelitian yang masih terus berlangsung dan praktik klinis
 Dengue is one disease entity
Sekitar 1 dari 20 pasien infeksi
dengue dapat berlanjut menjadi
berat bahkan mengancam
kehidupan (severe dengue)
20-30%
Anggraini Alam

20%
5%

Pasien dengue tanpa warning signs dapat berkembang menjadi

severe dengue. Faktor komorbid pada pasien dengan infeksi dengue
memungkinkan kondisi dengue tanpa warning signs berlanjut Death
menjadi warning signs atau severe dengue
Untreated: 20-50%
(Rekomendasi B, peringkat bukti level II)
(>>shock)
Treated: 2-5%
World Health Organization. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009
Alexander N, et al. Trop Med Int Health. 2011 Aug;16(8):936-48.
Amira M. Khan, Zulfiqar A. Bhutta, in International Encyclopedia of Public Health (2nd ed). 2017
 Burn-out of dengue patients?
Satu penelitian memperlihatkan bahwa penerapan klasifikasi baru meningkatkan beban
kerja layanan kesehatan sekitar 2 kali lipat
(Kalayanarooj S. J Med Assoc Thai. 2011 Aug;94 Suppl 3:S74-84)

namun demikian manfaatnya lebih banyak, yaitu:

a) klasifikasi baru lebih mudah diaplikasikan oleh klinisi baik di rawat inap maupun rawat
jalan
b) diagnosisnya bersifat present (bukan retrospektif)
c) diterapkan pada triase karena lebih simpel dalam mengenal dan memilah pasien
berdasarkan derajat beratnya penyakit dengan ada/tidaknya warning signs
d) lebih mudah dalam mendeteksi severe dengue sehingga mampu menekan angka
kematian akibat infeksi dengue

Silva NS, dkk. Trop Med Int Health. 2018;23(12): 1282–93.

oleh karena itu klasifikasi ini lebih cocok diterapkan di Indonesia Nasir NH, dkk. PlosOne. 2017 Oct 4;12(10): e0183544.
Narvaez F, dkk. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5:e1397.
Prasad D, dkk. Infection. 2013;41(4): 775–82.
Low GK, dkk. Acta Tropica. 2018;182:237–45.
Lovera D, dkk. PIDJ. 2014;33(9): 933–5.
Basuki PS, dkk. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2010;41(5):1088–94.
 Warning signs
• Warning signs umumnya terjadi menjelang akhir fase demam (hari 3-7),
berupa peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler dan peningkatan
kadar hematokrit; merupakan tanda perburukan dengue yang perlu
diwaspadai
(Rekomendasi A, peringkat bukti level I)

• Penetapan definisi yang jelas untuk warning signs dan derajat beratnya
infeksi dengue penting untuk menghindari rawat inap yang tidak perlu
terutama pada saat outbreak
(Rekomendasi A, peringkat bukti level I)
Morra ME, dkk. Med Virol. 2018;28(4): e1979.
Huy NY, dkk. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(9): e2412.
Kriteria rawat inap (Warning signs)
Portal
WHO
untuk
dengue
 Klasifikasi infeksi dengue

Presumptive = suspek dengue

World Health Organization. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009.
Severe dengue
Severe dengue ditentukan dari satu atau lebih kondisi berikut:
a) Kasus seperembesan plasma yang menyebabkan syok (syok dengue) dan/atau
akumulasi cairan dengan/tanpa distres napas, dan/atau
b) perdarahan hebat (umumnya karena perdarahan saluran certa), dan/atau
c) kerusakan organ yang berat.
• Asia Tenggara >>: 15% dari seluruh kasus severe dengue global.
• Severe dengue:
• 90% perembesan plasma (frekuensi tertinggi kejadian perembesan plasma usia <15
tahun)
• 14% perdarahan hebat
• 10% disfungsi organ berat 28 (10%)

World Health Organization. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009
Morra ME, dkk. Med Virol. 2018;28(4): e1979.
Masalah klinis selama perjalanan penyakit dengue
Diagnosis banding
Diagnosis banding dipandang perlu agar tatalaksana dapat dilakukan dengan tepat.
Tabel di bawah ini memperlihatkan diagnosis banding sesuai fase dengue yang merupakan
keluhan utama saat pasien dibawa berobat ke pelayanan kesehatan.
Kondisi yang mirip Dengue pada FASE DEMAM
Flue like syndrome Selesma, influenza, campak, chikungunya, infeksi mononukleosis, COVID-19, serokonversi HIV
Demam dan ruam Rubela, campak, demam skarlatina, infeksi meningokokus, chikungunya, reaksi obat
Diare Rotavirus, infeksi usus lain
Penyakit dengan manifestasi neurologi Meningoensefalitis, kejang demam

Kondisi yang mirip dengue pada FASE KRITIS

Penyakit infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis, demam tifoid, tifus, hepatitis viral, serokonversi HIV akut,
sepsis bakterial, syok septik, COVID-19 (MIS-C)
Keganasan Leukemia akut dan keganasan lain
Gejala klinis lainnya Akut abdomen:
- apendisitis akut
- kolesistitits akut
- perforasi usus
Ketoasidosis diabetes
Asidosis laktat
Kelainan darah
Kelainan ginjal
Sumber: WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009.1 dengan modifikasi
 Alur tata laksana
infeksi Dengue

WHO, Dengue 2009 dengan modifikasi

Klasifikasi infeksi dengue:
perbandingan dengan yang lain
Surveilans dengue (WHO)
Surveilans: suspek dengue

Presumptive = suspek = tersangka dengue

World Health Organization. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009.
Surveilans dengue (WHO, 2012)
ICD codes dan klaim pelayanan pasien
A.90 & A.91 codes:
- the high sensitivity (94%) will minimize the number of false negative subjects in the
control group
- modest specificity (83%) will cause cases to have more false positive subjects
Penggunaan ICD-10 & 11
oleh WHO
 Masalah Klaim Asuransi
Diagnosis Diagnosis ditegakkan pada saat
pasien akan pulang (retrograde)
Kriteria probable dengue Tidak ada
DK/ bila serologi (-) dan tanpa
perembesan plasma: viral syndrome
Perawatan RS Sering menjadi pertanyaan:
- apakah DF/DD perlu rawat?
- Karena yang perlu rawat adalah
DHF/DBD, maka pasien di “DBD”
kan
Expanded dengue syndrome Tidak ada ICD nya
Diagnosis ditegakkan sesuai dengan
kondisi pasien saat ini (current
situation) dan dapat berubah sesuai
kondisi. Diambil yang paling berat
Ada
Jelas:
1. Bila ada warning signs (w/
warning signs)
2. Komorbid
3. Masalah sosial
Pasien tanpa warning signs: rawat
jalan
Termasuk severe dengue
Beberapa negara Asia masih menggunakan
klasifikasi 1997/2011
Kegiatan Workshop Dengue 2018 oleh UKK IPT IDAI
dan Asian Dengue Summit 2019

Changes might be slowly, difficult but inevitable

 TARGETED FOR DENGUE
CONTROL

Anggraini Alam
Case fatality rate due to dengue
• 2020 : 0.80%
• 2023 : 0.50%
• 2025 : 0.50%
• 2030 : 0%

Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals – A road map for neglected
tropical diseases 2021–2030. Geneva: World Health Organization; 2020.
 Critical actions for Dengue to reach the 2030 targets
Anggraini Alam

Further develop the Collaborate with

Develop preventive
evidence base on environmental sector
vaccines for all at-risk
effectiveness of vector and engineers to reduce
populations.
control strategies mosquito habitats.

Critical action 1 Critical action 2 Critical action 3

Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals – A road map for neglected
tropical diseases 2021–2030. Geneva: World Health Organization; 2020.
Take home
messages

• Perbedaan pendapat adalah suatu hal yang wajar

• Namun demikian perlu diputuskan untuk klasifikasi dengue agar Kemenkes RI dapat menyusun
PNPK/PMK yang akan dilaksanakan di seluruh daerah. Oleh karena itu, penggunaan satu klasifikasi
sangat penting untuk
• Diagnosis
• Tata laksana
• Pencatatan pelaporan (surveilans)
• Klaim
• seragam dengan negara lain sehingga dalam mengelola, meneliti dan publikasi terkait dengue
sejajar dengan negara lain
• Sehingga target global dengue control 2030 dapat dicapai