BERITA ACARA NONRESPON MODA PAPI & TINDAK LANJUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa keluarga dengan identitas di
bawah ini benar-benar tidak dapat dilakukan wawancara melalui moda PAPI pada kegiatan
Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek).

1 Provinsi [33] JAWA TENGAH

2 Kabupaten/Kota*) [12] WONOGIRI

3 Kecamatan

4 Desa/Kelurahan*)

5 Kode SLS/Non SLS

6 Nama SLS/Non SLS

7 Alamat

8 No Urut Bangunan

9 Nomor Urut Keluarga

10 Nama Kepala Keluarga

11 Alasan Non Respon

12 Keterangan Kunjungan Kunjungan 1 : ....../……/2022 Jam : .... : ….

Kunjungan 2 : ....../ ……/2022 Jam : .... : ….

Pendampingan PML: ....../ ……/2022 Jam : .... : ….

13 Apakah bersedia mengisi 1. Ya

mandiri secara online?
2. Tidak, maka data saudara sekeluarga tidak terupdate
dalam Registrasi Sosial Ekonomi 2022

14 Email & No WA responden Email:

No. WA:

*) Coret yang tidak perlu

Catatan: Rincian 1-10 disalin dari REGSOSEK22-VK1 dan/atau REGSOSEK22-VK2

Wonogiri, ................. 2022

PPL PML
....................................................... .......................................................

Kode PPL Kode PML

Mengetahui

Ketua/pengurus SLS

.......................................................