PEMERINTAH KABUPATEN ADEM AYEM

KECAMATAN SEJAHTERA
DESA MAKMUR JAYA
Jl. Raya Halus sekali Kode Pos: 53481

Nomor: S-34/001/3304072001/VIII/2023
Perihal: Permohonan Cerai
Kepada Yth. Kepala Pengadilan Agama Kabupaten
Adem Ayem

Dengan ini kami kirimkan dengan hormat permohonan cerai dari pasangan suami istri:

A. SUAMI
1. Nama : AHMAD HABIB
2. NIK : 5201140301916995
3. Tempat/Tanggal Lahir : Mangsit/03 Januari 1990
4. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : RT 004 / RW 002 Dusun Melati Desa Makmur Jaya,
Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Adem Ayem

B. ISTRI
7. Nama :
8. NIK :
9. Tempat/Tanggal Lahir : ,-
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Alamat : RT / RW Desa Makmur Jaya, Kecamatan Sejahtera,
Kabupaten Adem Ayem

Adapun sebab-sebab menurut keterangannya sebagai berikut :

Selingkuh

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Makmur Jaya, 05 Agustus 2023

Kepala Desa Makmur Jaya

Muhammad Ilham
NIP:

3304072001 S-34