YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl.Rava Bawang Km.K Banjarnegara Telp Pely
(0286)597034. IGD (0286) 5988848. Fax. (0286) 597015 Website
:rsibaniin iiegara.com. Email: rsi banjarnegara ayahoo.co.id

ANALISA KEBUTUHAN AIR BERSIH RUMAH SAKIT DALAM WAKTU 24 JAM

No Ruang Kelas Jumlah Kamar Jumlah Tempat Kebutuhan Air Bersih

Perawatan Tidur (500/TT)
1 VIP 12 18 9000
2 KELAS I 9 14 7000
o
J KELAS II 13 26 13000
4 KELAS III 24 62 31000
5 ICU 2 6 3000
6 VK IGD 2
o
J 1500
7 VK 2 3 1500
8 PERINATOLOGI 2 5 2500
9 ISOLASI 9 10 5000
Jumlah Kebutuhan Air Bersih 73500
Apabila terjadi k kurangan akibat kegagalan fungsi air bersih. maka dilakukakan pemenuhan
kebutuhan air bers h Rumah Sakit oleh pihak ke tiga.
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
DENGAN
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) BANJARNEGARA
NOMOR : /PKS/RSIBA 1/2022
NOMOR' 0** /P0Al\A/6A/\li/3083

TENTANG
PELAYANAN AIR BERSIH

Pada han ini . ■ W.r.... tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (#&.- 06-2022),
yang ber anda tangan di bawah ini:
dr. Agus Ujianto M.Si. Med. Sp.B Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara,
berkedudukan di Jalan Raya Bawang KM 8
Banjarnegara, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan
Ketua Yayasan jamaah Haji Banjarnegara Nomor:
002/SK/ YRSIBA/1/2019 tanggal 05 Januari 2019,
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Islam Banjarnegara, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Bahar lbnu Hajar Spt Direktur Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
Banjarnegara yang berkedudukan di I. Letnan
Kaijono No69, Parakancanggah. Kec.
Banjarnegara, Banjarnegara, Jawa Tengah 53412,
dalam hal ini bertindak untuk alas nama
Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
Banjarnegara, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendin-sendin
disebut PIHAK bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama, menurut ketentuan-
ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut
t

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit Islam Banjarnegara adalah rumah sakit tipe D milik Yayasan Jamaah Haji
Direktur Ku nah Sakit Islam Banjarnegara adalah jabatan struktural tertinggi di
lingkungan Rumah Sakit Islam Banjarnegara yang bertanggung jawab atas pengelolaan
Rumah Sakit Islam Banjarnegara yang dipimpinnya.

Pihak 1 Pihak II
Bag P3RS Bag Keu Bag Pel Medis
Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Banjarnegara adalah seorang kepala yang
mempunyai tugas melaksanakan urusan rumah tangga Perusahaan Daerah Air Minum
(PDAM) Ban amegara
Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak Perjanjian adalah
suatu peristiwa dimana seseorang atau lebih saling berjanji untuk melakukan suatu
perbuatan tertentu yang biasanya dilakukan secara tertulis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk menjaga kebutuhan air bersih sewaktu-
waktu di PIH \K PERTAMA jika terjadi kekurangan air bersih.
Tujuan perjanjian keijasama ini adalah untuk menjamin ketersediaan air bersih jika
terjadi kekurangan di PIHAK PERTAMA

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan adalah PIHAK KEDUA memberikan pelayanan air bersih
untuk kebutuhan PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan air bersih kepada PIHAK PERTAMA
sebagai cadangan ketersediaan air bersih di PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu
dibutuhkan o eh PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN

PIHAK PERTAMA memberitahukan melalui telepon kepada PIHAK KEDUA jika

terjadi kekurangan bersih
Setelah diterima PIHAK KEDI A langsung mengirimkan air bersih.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Hak PIHAK PERTAMA

1. Berhak r enolak jika kondisi air yang dikirim tidak layak pakai
2. Memperoleh pelayanan yang bermutu
3. Memperoleh jaminan kualitas air bersih.
4. Berhak menuntut apabila air bersih vang di berikan menimbulkan kerugian
 Pihak 1 Pihak II
Bag P3RS Bag Keu Bag Pel Medis

1
2. Kewajiban P!HAK KEDI A
1. Menyediakan tempat penampungan air sementara
2. Memberi<an Pembayaran kepada PIHAK KEDUA menurut aturan yang berlaku
3. Mematuhi aturann yang berlaku di PIHAK KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA
1. Mendapatkan pembayaran dan PIHAK PERTAMA.
2. Memperoleh akses yang mudah untuk mendistribusikan air bersih
4. Kewaj iban P1 HA K KE DUA
1. Memben <an Pelayanan yang bermutu
2. Bertanggungiawab terhadap kualitas air bersih yang di berikan kc PIHAK
PERTAMA
3. Memben*an laporan tentang penggukuran kualitas air bersih oleh Instansi
berwenang kepada PIHAK PERTAMA setiap dilakukan pengukuran baku mutu
air

PASAL 6
CARA PEMBERIAN KONTRIBUSI

PIHAK PERTAMA memberikan informasi terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA

terkait kontribusi yang harus diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan melampirkan
penghitungan pemakaian air bersih dengan satuan rupiah.

PASAL 7
JANGKA WAKTU

Masing-masing pih ik sepakat bahwa perjanjian berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini dan setiap tahun dapat dievaluasi, dapat diperpanjang
atas dasar kesepakatan Kedua belah pihak

PASAL 8
PERUBAHAN - PERUBAHAN

1. Kedua belah pihak sepakat bahwa setiap perubahan didalam perjanjian ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Usul perubaha sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, harus dilakukan
secara tertulis oleh pihak yang berkepentingan kepada pihak lain selambat-lambatnya
dua bulan sebelumnya.
3 Perubahan-perubahan dimaksud dalam avat ( 1 ) pasal ini setelah disepakati oleh kedua
belah pihak, dibuat suatu addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini

Pihak I Pihak II
Bag P3RS Bag Keu Bag Pel Medis
 PASAL 9
PEMITUSAN PERJANJIAN

Apabila Kedua be ah pihak tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam

perjanjian ini,maka kedua belah pihak berhak mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dan
kedua belah pihak epakat untuk tidak memberlakukan ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

PASAL 10
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam pelaksanaan petjanjian ini, kedua belah
pihak sepaka untuk mcmelesaikan dengan cara musyawarah / kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak terselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan,maka
kedua belah )ihak akan memilih domosili hukum yang tetap dan tidak berubah yaitu
pada Pengadilan Negeri “ Banjarnegara”

PASAL 11
LAIN-LAIN

Jika terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh PARA PIHAK pada saat
berakhimva Perjar ian ini, maka pihak lainya akan betanggung jawab kepada pihak-pihak
vang masih mempinvai kewajiban sampai kewajiban tersebut terselesaikan.

PASAL 12
PENUTUP

Petjanjian ini berla .u sejak ditandatangani dan dibuat rangkap dua asli bermaterai secukupnya
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua belah pihak.

PIHAK PIHAK PERTAMA KEDUA

'V f'H r^Vr-,s
.%V - V' ( j ' >

Direktur

Bahar i bau Haiar, Spt

Direktur

Pihak I Pihak II
Bag P3RS Bag Keu Bag Pel Medis
 banjamegara@yahoo.co.ki

No : 225 / SARPRA / V / 2022

Lamp : -
Hal Pemberitahuan uji coba sistem utilitas
Kepada Yth
1 Kabid Pelayanan Medis 2.
Kabid Penunjang pelayanan Di
Banjarnegara

Assalantu ’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji syukur kit t panjatkan kehadirat Alloh SWT yang telah memberikan karuniaNya kepada
kita semua, solawat dan salam kita sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga
sahabamya sampai akhir zaman.
Berhubung dengan keperluan di Akreditasi Standar MFK 8.2.1 Rumah Sakit melaksanakan
micoba sumber air bersih dan listrik cadangan. Untuk itu maka bersama ini kami dari Sulag
Pemeliharaan Sarana Prasarana Umum dan Transportasi akan mengadakan uji coba genset
dan air bersih dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari Sabtu
Tanggal 21 Mei 2022
Waktu Jam 09.00 WIB sampai dengan selesai
Keterangan : Ujicoba meliputi genset dan air bersih
Demikian pem: >eritahuan yang kami sampaikan semoga menjadi perhatian.

Wassalamu ’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Banjarnegara. 11 Syawal 1443 H 12

Mei 2022

Mengetahui Hormat Kami

Kabag K3RS Kasubag Sarpras
Umum dan
Transportasi

dr. Masrurotut
I »aroen
 KEGIATAN UJI COBA GEN SET RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TANGGAL 21 MEI 2022

A. Analisa kebutuhan listrik

1. Sumber daya dari PLN
2. Terdiri dari 2 trafo dengan daya 197 Kva
3. Jumlah daya yang ada 394 Kva
4 Daya terpakai di Rumah Sakit 350 Kva

B. Kegiatan
1. Memberikan informasi akan dilaksanakannya uji coba genset
2. Memutm aliran listrik dari PLN
B. Aliran khusus dari unit khusus (TGD, HCU, IBS) secara otomatis terhubung
dengan
UPS
4. Menghidupkan genset dan memindah panel dari sumber PLN ke genset
5. Pengope asian genset berjalan selama 24 Jam
6. Dilakukan pengecekan di tiap unit atau ruangan
7. Mematikan genset dan kembali menggunakan aliran listrik dari PLN

C. Hasil
1. Pemadaman hanya terjeda dalam kurang dari 2 menit
2. Tercuki pinya kebutuhan listrik di seluruh Rumah Sakit dalam waktu 24 jam

Pelaksana uji coba genset:

1. M Azhar Nur Cholid
2. Widodo Pindah
Riyanto
3. Agus Riyanto
4. M Soleman