FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita : Giyantri Erni Ramadhani

Nama KK : Nurhaida
Alamat : Desa Tangkumaho Kec. Napano Kusambi
Kelurahan/Desa. : Desa Tangkumaho
Kecamatan : Napano Kusambi

Pemeriksaan Penderita Panas/Tersangka DBD*

Bintik Pemeriksaan
No Nama KK Kesimpulan
Nama Penderita Umur Perdarahan/Tanda Uji Toumiquet Jentik (+/-)
Perdarahan Lain Penderita Panas Tersangka
Dirempel
selama 2
Bintik-bintik pada
1 Nurhaida Giyantri Erni Ramadhani 11 menit sudah Demam tinggi 1 Positif jentik
lengan
ada bintik-
bintik merah
Dirempel
selama 10
Bintik-bintik pada Demam
2 Aliyah ayu rahmadini 14 menit sudah 1 Positif jentik
lengan menurun
ada bintik-
bintik
3
4
Jumlah
*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu
**) Bila ada penderita DBD yang lain
**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau ada tersangka DBD (= 3 Tersangka),
Kesimpulan : Dan ada Jentik (=5%)
- Perlu Pengasapan (Fogging) : ya
Ya** Tidak

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana