Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

03190701 - TIMPEH

No Kunjungan: 031907010622P000268

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/11/1979

Nomor Kartu Peserta : 0001331131803 Umur : 42 tahun 7 bulan 19 hari

NIK : 1310044911790002 Tanggal Pelayanan : 28/06/2022

Nama : SUWARTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG TRIMULYA II

Nomor HP : 085364570335

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUWARTI

No telp yang dapat dihubungi:

30/06/2022 06:29:22