Surat peryataan sudah menikah

Telah menikah saudara kami yang bernama :

Nama : TAILAH Bin MUHTAR
Tempat/tanggal lahr : BINUANG, 16-11-1996
Pekerjaan : SWASTA
Status perkawinan : KAWIN
Agama : ISLAM
Alamat : TAKARAS KOTA

Dengan Perempuan yang bernama :

Nama : INAH Binti SARIPUDIN

Tempat/tanggal lahr : ANJIR, 19-04-2005
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status perkawinan : KAWIN
Agama : ISLAM
Alamat : TAKARAS KOTA

Saksi 1 : SADRI …………..…………………….

Saksi 2 : AHMAD MAULANA ………………..

Bapak penghulu tertanda Mengetahui RT 02 RW 01

M.ILHAM HAMKA