INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

(IKIP) SILIWANGI
Jl. Terusan Jenderal Sudirman, Cimahi 40526,
Telp. (022) 6658680, Fax. (022) 6629913
email: ikipsiliwangi4212@gmail.com, website: ikipsiliwangi.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

 Program Beasiswa KIP KULIAH

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA :
NOMOR PENDAFTARAN AKUN KIP : ...............................................................................
PROGRAM STUDI* :
KELAS : REGULER
ASAL SEKOLAH :
JURUSAN DI SEKOLAH : ..............................................................................................
NO INDUK SEKOLAH (NIS) : .................................................................................................
NO INDUK SISWA NASIONAL (NISN) : ...............................................................................
NO TLP HP : ............................................................................ ......................
EMAIL GMAIL :

Program Studi
Sarjana Pendidikan :
1. Pendidikan Matematika
2. Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
3. Pendidikan Bahasa Inggris
4. Pendidikan Luar Sekolah
5. Pendidikan Guru PAUD
6. Pendidikan Guru SD
7. Bimbingan Konseling

*Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 1 dari 13
 INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(IKIP) SILIWANGI
Jl. Terusan Jenderal Sudirman, Cimahi 40526,
Telp. (022) 6658680, Fax. (022) 6629913
email: ikipsiliwangi4212@gmail.com, website: ikipsiliwangi.ac.id

1. DATA DIRI CALON

Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

Nama lengkap : .....................………………………………………………………………………………………………………

Tempat & tgl. lahir : ..........................……………………………………………………………………………………………………………………

NIK (No. KTP) : .........................……………………………………………………………………………………………………………………

No. Kartu Keluarga : ..................................................................................................................................................................

Agama : ............................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

*)
Kewarganegaraan : WNI / WNA

Alamat lengkap : ...........................................................................................................................................

(sesuai KTP) Kelurahan : .......................... Kecamatan : ...................................

Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ...................................

Kode Pos : ...........................

Telpon/HP : .........................................................

Alamat E-mail : ...........................................................

*)
Penerima KPS : YA / TIDAK

Bila YA, Nomor KPS :...............................................................................

NO Kartu Indonesia Pintar (KIP) : ................................................................................

NO Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : ....................................................................

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 2 dari 13
 RIWAYAT PENDIDIKAN

Kelas akhir
Semester Akhir
Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten
Nilai
Ranking
rata-rata
raport di Kelas

SD

SMP

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK

JURUSAN: IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya: ………………………………

NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI

KELAS SEMESTER NILAI NILAI
NILAI NILAI NILAI KKM
KKM KKM NILAI BHS. RANKING RANKING
MATEMATIKA BHS. BHS.
MATEMATIKA BHS. INDONESIA DI KELAS DI SEKOLAH
UMUM INGGRIS INDONESIA
UMUM INGGRIS

I SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

II SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHAN
Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

Tempat kursus/
Nama kursus/
No. Tahun pendidikan Keterangan
Pendidikan tambahan
tambahan

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 3 dari 13
DATA PRESTASI KEGIATAN
Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian,
penulisan di media massa, dan sebagainya.

No Kelompok/
Jenis Kegiatan Tingkat **) Tahun Prestasi Keterangan
. Perorangan

*)
Coret yang tidak perlu
**)
A. Tingkat Sekolah
B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)
C. Tingkat Regional/Propinsi
D. Tingkat Nasional
E. Tingkat ASEAN/Internasional

PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik; B = Baik; S = Sedang; K = Kurang).
Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Keterangan

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 4 dari 13
2. DATA ORANG TUA

A. AYAH

Nama lengkap Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat dan Tanggal lahir : ..........................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ayah :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orang

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 5 dari 13
B. IBU

Nama Gadis Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal lahir : ..........................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ibu :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 6 dari 13
C. WALI (apabila tinggal bersama Wali)

Nama Lengkap Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal lahir : ..........................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Wali :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 7 dari 13
3. DATA KEBUTUHAN KHUSUS (Bila ada)

Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 8 dari 13
4. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

2. Tahun perolehan :

3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)

7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung

8. Jarak dari pusat kab/kota : KM

9. Jumlah orang tinggal : Orang

5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI IKIP SILIWANGI

1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)

2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)

3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat

4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;

5. Lainnya)

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 9 dari 13
 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA KIP-K IKIP SILIWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No Pendaftaran :
NIM/ Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :

Dengan ini Menyatakan bahwa:

1. Akan memenuhi semua TATA TERTIB dan KODE ETIK yang berlaku di IKIP Siliwangi
2. Menjaga Adab, Norma, ETIKA dan sopan santun dalam berkomunikasi dan bersosialisasi di
lingkungan IKIP Siliwangi
3. Bebas dari penggunaan dan penyalahgunaan obat-obatan terlarang (NARKOBA) dan bersedia
menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik apabila dikemudian hari terbukti terlibat
dalam penggunaan dan penyalahgunaan obat-obatan terlarang tersebut.
4. Bersedia dan Selesai Mengikuti Kegiatan PKKMB (Pengenalan Kehidupan Kampus bagi Mahasiswa
Baru), Matrikulasi dan Bimbingan Akademik di IKIP Siliwangi.
5. Bersedia melaksanakan program pengembangan diri antara lain :
a. Wajib mengikuti Seluruh Perkuliahan yang telah di tentukan oleh IKIP Siliwangi
b. Wajib mengikuti Organisasi Kemahasiswaan ( Himpunan Mahasiswa/ Unit Kegiatan Mahasiswa)
di lingkungan IKIP Siliwangi
c. Mengikuti kompetisi yang diadakan oleh Kemendikbud Ristek, institusi maupun pihak luar, dalam
hal ini wajib mengikuti Kegiatan PKM (Program Kreativitas Mahasiswa) setiap tahunnya,
d. Mengikuti kegiatan internal dan eksternal yang diadakan / ditugaskan oleh IKIP Siliwangi.
e. Apabila penerima Beasiswa KIP-KULIAH tidak mengikuti kegiatan yang ditugaskan oleh lembaga,
maka pemberian beasiswa akan ditinjau ulang.
6. Selama menjadi mahasiswa diharapkan turut aktif dan turut berprestasi di berbagai bidang baik
akademik dan atau non akademik;
7. Wajib mempertahankan IPK setiap semester nya minimal 3,01.
8. Sanggup menyelesaikan studi dalam waktu 8 Semester, dan apabila ternyata gagal maka saya bersedia
melanjutkan studi dengan biaya sendiri dan membayar UKT (Uang Kuliah Tunggal);
9. Apabila mengundurkan diri, saya bersedia mengganti biaya pendidikan setara dengan biaya
selama masa studi yang telah ditempuh.
10. Tidak akan pindah Program Studi selama menempuh studi di IKIP Siliwangi.
11. Apabila dikemudian hari saya tidak mengikuti dan melanggar aturan, maka saya siap menerima
konsekuensi yang berlaku di IKIP Siliwangi.

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 10 dari 13
Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang
tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat di :
Tanggal :

Orang Tua Pendaftar Pendaftar,

Materai 10.000

( ………………………………….) ( ………………………………….)

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 11 dari 13
 SURAT REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala SMA / SMK / MA / …………………………………………………………….

menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini:

Nama lengkap : ……………….……………………

Tempat dan Tgl.Lahir : ……………………………………

Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya: ………………………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… (kelas XI semester II) dalam
Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk
mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan
tinggi.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa KIP KULIAH
IKIP Siliwangi Tahun Akademik 2022/2023.

…………..…………………………… , …………..…………..

Kepala Sekolah,

CAP SEKOLAH

( …………………………….………… )

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 12 dari 13
LAMPIRAN PERSYARATAN KIP-K

1. Scan Uraian Singkat Mengenai Alasan Saudara Memilih Program Studi Tersebut, Serta

Cita-Cita Saudara Apabila Telah Lulus Nanti. Uraikan Dalam Lembar Tersendiri (Tulis

Tangan), Maksimal Dalam 1 Halaman Kertas Ukuran Folio.

2. Scan Ijazah dan Transkrip Nilai/ SKHUN SMA/SMK Sederajat

3. Scan KTP dan Kartu Keluarga

4. Scan Kartu KIP/ SKTM Dinsos/ SKTM Kec/Desa (wajib ada salah satu)

5. Scan Kartu PKH/ KKS/ lainnya (bila ada)

6. Foto Akun KIP Kuliah

7. Foto Rumah Tampak depan, Ruang Tamu, Kamar, Dapur, dan Belakang.

8. Foto bersama seluruh anggota Keluarga

Buat persyaratan tersebut dalam 1 FILE PDF bersama Formulir ini.

BEASISWA KIP KULIAH 2023 - 2024

IKIP SILIWANGI
Halaman 13 dari 13