INSTRUMEN PENILAIAN

A. PENILAIAN KOGNITIF/ PENGETAHUAN

1. KISI-KISI SOAL EVALUASI

KISI-KISI SOAL EVALUASI

Satuan Pendidikan : SDN Wulungsari

Kelas / Semester : 5 /2
Tema : Udara Bersih Bagi Kesehatan (Tema 6)
Sub Tema : Pentingnya Udara Bersih Bagi Pernapasan (Sub Tema 2)
Muatan Pelajaran : Bahasa Indonesia dan IPA

MUATAN NO
KOMPETENSI INDIKATOR LEVEL BENTUK
NO PELAJARA INDIKATOR SOA
DASAR SOAL KOGNITIF SOAL
N L
1. Bahasa 3.2 3.2.1 Disajikan C4 1, 6, PG
Indonesia Mengklasifikasi Menganalisis kalimat 8
informasi yang informasi jawaban,
didapat dari pada teks siswa mampu
buku ke dalam terkait menentukan
aspek: apa, di dengan pertanyaan
mana, kapan, pertanyaan yang tepat
siapa, apa, di mana, untuk
mengapa, dan kapan, siapa, jawaban
bagaimana. mengapa, tersebut.
dan Disajikan C4 2, 7 PG
bagaimana. kalimat
pertanyaan
yang belum
lengkap,
siswa diminta
melengkapi
dengan kata
tanya yang
tepat
Disajikan teks C4 3,4,5 PG
bacaan,
siswa mampu 1 Uraian

1
 menemukan
informasi
pada teks
terkait
dengan
pertanyaan
apa, di mana,
kapan, siapa,
mengapa,
dan
bagaimana.
Disajikan teks C6 2 PG
bacaan,
siswa mampu
membuat
pertanyaan
terkait teks
dengan kata
tanya apa, di
mana, kapan,
siapa,
mengapa,
dan
bagaimana.
2. IPA 3.2 3.2.1 Disajikan C4 9 PG
Menjelaskan Menguraikan gambar
organ jenis-jenis sistem
pernapasan penyakit pernapasan
dan fungsinya pada organ manusia,
pada hewan pernapasan siswa dapat
dan manusia, manusia. mengidentifik
serta cara asi penyakit
memelihara pada organ
kesehatan pernapasan
organ Disajikan C4 10, PG
pernapasan tabel atau 13
manusia. pernyataan,
siswa dapat 3 Uraian

2
 mengidentifik
asi faktor
penyebab
gangguan
pada sistem
pernapasan
Disajikan C4 11, PG
suatu 12,
pernyataan, 15
siswa dapat
mengidentifik 4 Uraian

asi gangguan
pernapasan
yang terjadi
dan atau ciri-
cirimya
3.2.2 Disajikan C5 14 PG
Mendiagnosi beberapa
s cara pernyataan, 5 Uraian
memelihara siswa dapat
kesehatan mengklasifika
organ sikan cara
pernapasan memelihara
manusia. kesehatan
organ
pernapasan
manusia yang
tepat

3
2. SOAL EVALUASI

SOAL EVALUASI
MATERI GANGGUAN PADA SISTEM PERNAPASAN
KELAS V TEMA 2 SUB TEMA 2

I. PILIHAN GANDA

Pilihlah jawaban yang paling tepat!

1. Dengan cara selalu memakai masker.

Kalimat tanya yang tepat untuk jawaban di atas adalah . . . .

A. Siapa yang harus mencegah penularan COVID-19?
B. Apa penyebab penyakit COVID-19?
C. Bagaimana cara mencegah penularan COVID-19?
D. Mengapa COVID-19 berbahaya?
2. . . . . yang menyebabkan kamu sakit influenza?

Kata tanya yang tepat untuk melengkapi kalimat tanya di atas

adalah . . . .
A. Mengapa
B. Apa
C. Bagaimana
D. Berapa

Bacalah teks berikut untuk menjawab pertanyaan nomor 3-6!

Bahaya Merokok Bagi Kesehatan

Rokok merupakan tembakau kering yang digulung dan mengandung
berbagai zat kimia. Merokok adalah membakar tembakau yang kemudian
dihisap asapnya, baik menggunakan rokok maupun menggunakan pipa.
Merokok menjadi kebiasaan yang sangat umum dan meluas di
masyarakat. Meskipun telah terbukti dapat menyebabkan munculnya
berbagai kondisi penyakit, tetapi kebiasaan merokok ini sangat sulit
untuk dihilangkan.
Asap rokok terdiri dari 4.000 bahan kimia dan 200 di antaranya
bersifat racun. Antara lain karbon monoksida dan polycyclic aromatic

4
 hydrocarbon yang mengandung zat-zat pemicu terjadinya kanker (seperti
tar, benzopyrenes, vinyl chlorida, dan nicotine).
Nikotin merupakan alkaloid yang bersifat stimulan dan pada dosis tinggi
beracun. Zat ini hanya ada dalam tembakau, sangat adiktif, dan
mempengaruhi otak/susunan saraf. Dalam jangka panjang, nikotin akan
menekan kemampuan otak untuk mengalami kenikmatan, sehingga
perokok akan selalu membutuhkan kadar nikotin yang semakin tinggi
untuk mencapai tingkat kepuasan dan ketagihannya.

Sifat nikotin yang adiktif ini dibuktikan dengan adanya jurang antara
jumlah perokok yang ingin berhenti merokok dan jumlah yang berhasil
berhenti. Survei pada anak-anak sekolah usia 13-15 tahun di Jakarta
menunjukkan bahwa lebih dari 20% adalah perokok tetap dan 80%
diantaranya ingin berhenti merokok tetapi tidak berhasil. Karbon
monoksida, sejenis gas yang tidak memiliki bau. Unsur ini dihasilkan oleh
pembakaran yang tidak sempurna dari unsur zat arang atau karbon. Zat
ini sangat beracun, jika zat ini terbawa dalam hemoglobin, akan
mengganggu kondisi oksigen dalam darah.

Perilaku merokok merupakan perilaku yang berbahaya bagi

kesehatan, tetapi masih banyak orang yang melakukannya. Bahkan
orang mulai merokok ketika mereka masih remaja. Sejumlah studi
menegaskan bahwa kebanyakan perokok mulai merokok antara umur 11
dan 13 tahun dan 85% sampai 95% sebelum umur 18 tahun. 

Untuk berhenti merokok ada beberapa cara yang bisa dilakukan,

mulai dari mempunyai tekad untuk berhenti merokok, dilanjutkan dengan
membuang semua rokok yang dimiliki. Kemudian menjauhlah dari tempat
anda biasa merokok atau orang yang sedang merokok. Ajak anggota
keluarga Anda untuk berhenti merokok. Usahakan agar Anda selalu
sibuk, olahraga teratur, makan teratur, dan apabila ada hasrat atau
keinginan untuk merokok, ganti dengan mengunyah permen karet.

(Dikutip dari: http://sumbawakab.go.id/read/5138/bahaya-merokok-bagi-

kesehatan.html)

3. Apa permasalahan dari teks di atas?

A. macam-macam rokok
B. bahaya merokok
C. perusahaan rokok

5
 D. asal mula rokok
4. Mengapa nikotin disebut sebagai zat yang berbahaya?
Jawaban yang tepat untuk kalimat tanya di atas adalah . . . .
A. Karena nikotin mempunyai efek adiktif yang menimbulkan sifat
ketergantungan bagi pemakainya.
B. Karena nikotin bisa meracuni darah.
C. Karena nikotin dapat mengotori udara.
D. Karena nikotin tidak berasa dan tidak berbau.
5. Pernyataan yang benar berkaitan dengan teks bacaan tersebut adalah,
kecuali . . . .
A. Asap rokok terdiri dari 4.000 bahan kimia dan 200 di antaranya
bersifat racun.
B. Survei pada anak-anak sekolah usia 13-15 tahun di Jakarta
menunjukkan bahwa lebih dari 20% adalah perokok tetap dan 80%
diantaranya ingin berhenti merokok tetapi tidak berhasil.
C. Salah satu cara yang bisa dilakukan untuk bisa berhenti merokok
adalah dengan menutup semua pabrik rokok yang ada di Indonesia.
D. Perilaku merokok merupakan perilaku yang berbahaya bagi
kesehatan, tetapi masih banyak orang yang melakukannya.
6. Sejumlah studi menegaskan bahwa kebanyakan perokok mulai merokok
saat berumur 11 dan 13 tahun dan 85% sampai 95% sebelum umur 18
tahun. 

Pertanyaan yang tepat untuk jawaban di atas adalah . . . .

A. Siapa yang biasanya merokok?
B. Bagaimana cara berhenti merokok?
C. Mengapa para remaja merokok?
D. Kapan para perokok mulai merokok?
7. . . . dampak polusi di kota Jakarta?

Kata tanya yang tepat untuk melengkapi kalimat tanya di atas adalah . . .
.
A. Siapa
B. di mana
C. Kapan
D. bagaimana

6
8. Jumlah penderita TBC di desa tersebut mencapai 115 orang.

Kalimat tanya yang tepat untuk jawaban di atas adalah . . . .

A. Siapa saja penderita TBC di desa tersebut?
B. Berapa jumlah penderita TBC di desa tersebut?
C. Mengapa desa tersebut terkena wabah TBC?
D. Bagaimana cara mengatasi wabah TBC di desa tersebut?
9.
Perhatikan gambar di samping!

Infeksi saluran pernapasan (bronkitis)

biasanya terjadi pada bagian
bernomor . . . .

A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
10 Perhatikan tabel mengenai faktor penyebab gangguan pada sistem
. pernapasan berikut ini!

I. Faktor Fisik A. Debu dan asap kendaraan

II. Faktor Penyakit B. Kelainan pada struktur organ
pernapasan
III. Faktor Lingkungan C. Influenza, Bronkitis, Asma

Pasangan yang tepat antara faktor penyebab gangguan pada sistem

pernapasan dan contohnya adalah . . . .
A. II-A
B. II-B
C. I-A
D. I-B
11 Seorang anak tiba-tiba mengalami kesulitan bernapas saat udara dingin.
. Dia mengalami sesak napas dan terdengar bunyi mengi dari dadanya.
Kemungkinan anak tersebut mengalami gangguan pernapasan
berupa . . . .
A. Bronkitis, karena terjadi radang pada saluran pernapasannya.
B. Emfisema, karena kantung udara di paru-parunya sobek.
C. TBC, karena ada serangan bakteri di paru-parunya.

7
 D. Asma, karena terjadi penyempitan pada saluran pernapasan akibat
alergi.
12 Pak Badri sangat suka merokok. Beliau merokok tanpa memperhatikan
. keadaan sekitar. Tidak jarang Pak Badri merokok di depan istri dan
anaknya yang masih balita. Menurut pendapatmu, bagaimana sikap Pak
Badri tersebut?
A. Tidak benar, karena merokok itu memboroskan uang.
B. Tidak benar, karena merokok membuat udara kotor.
C. Tidak benar, karena istri dan anak Pak Badri akan menjadi perokok
pasif dan ikut terganggu sistem pernapasannya.
D. Tidak benar, karena merokok itu membuat cadangan tembakau di
dunia menurun.
13 Perhatikan tabel berikut ini!
. I. Mycobacterium tuberculosis A. Difteri
II. Streptococcus pneumonia B. TBC
III. Corynebacterium diphtheria C. Pneumonia

Pasangan nama bakteri dan gangguan pernapasan yang disebabkan

olehnya yang paling tepat adalah . . . .
A. III-A
B. II-B
C. I-C
D. II-B
14 Perhatikan pernyataan berikut!
. 1. Mengenakan masker saat berada di tempat ramai.
2. Membiasakan makan tepat waktu.
3. Tidak membuang sampah sembarangan.
4. Tutupi mulut saat bersin, batuk, dan tertawa.
5. Tidak membuang dahak atau meludah sembarangan.
6. Melakukan kegiatan menguras bak mandi.
Cara yang tepat untuk mencegah penularan penyakit TBC ditunjukkan
oleh nomor . . . .
A. 2, 4, 5
B. 3, 4, 5
C. 1, 4, 5
D. 1, 2, 5
15 Kita sering mendengar adanya kasus orang meninggal akibat keracunan
. gas CO. Keracunan gas CO dapat menyebabkan sesak napas bahkan

8
 kematian karena . . . .
A. kadar hemoglobin dalam darah rendah
B. kadar CO lebih rendah dari biasanya
C. terjadinya gangguan pencernaan makanan
D. daya ikat haemoglobin terhadap CO lebih tinggi daripada terhadap
O2

II. URAIAN
Kerjakan soal di bawah ini dengan uraian yang jelas!
1. Buatlah satu kalimat menggunakan kata tanya “mengapa” yang
berhubungan dengan pernapasan makhluk hidup
2. Bacalah penggalan teks berikut ini!
Di dekat alun-alun Wonosobo ada sebuah taman kecil yang
sangat asri. Taman tersebut bernama Taman Fatmawati. Taman
ini berbentuk oval dan dikelilingi oleh sebuah sungai kecil.
Taman ini begitu asri sehingga sering dikunjungi masyarakat.
Setiap hari Minggu pagi, penggiat olahraga sepeda sering
berkumpul di taman ini. Taman yang asri selain bisa untuk
rekreasi juga bermanfaat sebagai paru-paru kota. Karena
pepohonan di taman bisa menghasilkan oksigen yang sangat
baik bagi pernapasan.

Buatlah kalimat tanya dari bacaan tersebut dengan menggunakan

kata tanya:
a. Di mana
b. Kapan
c. Mengapa?
3. Jelaskan faktor penyebab gangguan pada sistem pernapasan
manusia!
4. Tuliskan gejala penyakit bronkhitis!
5. Bagaimana cara mencegah penyakit asma?

KUNCI JAWABAN DAN PEDOMAN PENSKORAN

9
 N JAWABAN SKOR
O
I PILIHAN GANDA
Muatan Pelajaran Bahasa Indonesia
1 C 1
2 B 1
3 B 1
4 A 1
5 C 1
6 D 1
7 D 1
8 B 1
Skor total 8
Muatan Pelajaran IPA
9 B 1
10 D 1
11 D 1
12 C 1
13 A 1
14 C 1
15 D 1
Skor total 7
II URAIAN
Muatan Pelajaran Bahasa Indonesia
1 Alternatif jawaban: 2
- Mengapa makhluk hidup butuh bernapas?
- Mengapa kita harus menjaga kesehatan sistem
pernapasan?
- Mengapa merokok itu berbahaya?
- Mengapa udara bersih terasa sejuk?
- Dan lain-lain (Kebijaksanaan guru)
2 a. Di mana letak alun-alun Wonosobo? 3
b. Kapan para penggiat olahraga sepeda sering
berkumpul di taman tersebut?
c. Mengapa taman yang asri juga disebut sebagai paru-
paru kota?

10
 Muatan Pelajaran IPA
3 a. Faktor Fisik 3
b. Faktor Penyakit
c. Faktor Lingkungan
4 Batuk berdahak, sesak napas, nyeri pada tenggorokan 3
5 • Mengenali dan menghindari pemicu asma. 3
• Mengikuti rencana penanganan asma yang dibuat
bersama dokter.
• Mengenali serangan asma dan melakukan langkah
pengobatan yang tepat.
• Menggunakan obat-obatan asma yang disarankan oleh
dokter secara teratur

Nilai Bahasa Indonesia:

skor yang didapat

Nilai = x 100 %
13

Nilai IPA

skor yang didapat

Nilai = x 100 %
16

11
 B. PENILAIAN AFEKTIF/ SIKAP

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN SIKAP SISWA

ASPEK YANG DINILAI

TO-
NO NAMA SISWA KER- TAL NILAI
RELI TANGGUNG PERCA-
JUJUR DISIPLIN SANTUN JASA SKOR
GIUS JAWAB YA DIRI
MA

10

Keterangan
1 : Tidak pernah/tidak tampak
2 : Jarang
3 : Sering
4 : Sangat sering/selalu

Skor maksimum = 28
Nilai maksimum = 100

Nilai Sikap = Skor Perolehan x 100

                      Skor  Maksimum

C. PENILAIAN PSIKOMOTORIK/ KETERAMPILAN

12
 RUBRIK PENILAIAN PETA PIKIRAN PENYAKIT PERNAPASAN

PERLU
BAIK SEKALI BAIK CUKUP
KRITERIA BIMBINGAN

4 3 2 1

Pengetahuan Peta pikiran Peta pikiran Peta pikiran Peta pikiran

tentang dibuat dengan dibuat dengan kurang tepat, tidak tepat,
penyakit tepat disertai tepat, penjelasan penjelasan
pernapasan penjelasan penjelasan kurang kurang
yang lengkap kurang lengkap lengkap dan
dan benar lengkap namun benar kurang benar
namun benar

Keterampilan Peta pikiran Peta pikiran Peta pikiran Peta pikiran

menyusun sangat mudah mudah dibaca mudah dibaca sulit dibaca
dibaca dan dan namun agak dan dimengerti
dimengerti dimengerti sulit
dimengerti

LEMBAR PENILAIAN

SKOR PER
TOTAL
NO NAMA KRITERIA NILAI
SKOR
1 2

Nilai = Skor Perolehan x 100

             Skor  Maksimum

13