SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :NURFAJRI, S.Pd

NIP :199210312022211016

Pangkat / Gol : X

Jabatan : Ahli Pertama – Guru Sosiologi.

Instansi :SMA NEGERI 1 INANWATAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak meninggalkan Kegiatan kecuali ada hal-hal yang sangat penting dan mendesak
setelah mendapat izin terlebih dahulu dari ketua panitia penyelenggara atau Pejabat lain
yang ditunjuk.
b. Tidak menerima tamu kecuali dalam hal-hal yang bersifat penting dan mendesak setelah
mendapat izin dari ketua panitia dan Pejabat lain yang ditunjuk.
c. Tidak merokok selama kegiatan berlangsung.
d. Tidak membawa alat tajam yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain.
e. Tidak membawa minuman keras dan obat-obatan terlarang dan dalam keadaan mabuk
selama kegiatan berlangsung.
f. Tidak mengaktifkan telepon seluler ( HP ) selama jam pelajaran berlangsung.
g. Tidak dibenarkan terjadi perkelahian / keributan antar peserta.
h. Tidak memberikan keterangan pers mengenai kegiatan Orientasi PPPK.

Apabila saya sengaja melanggar ketentuan diatas saya bersedia dikeluarkan dan dikembalikan
kepada Instansi pengirim.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan di tanda tangani diatas
materai secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum untuk dapat diketahui semua pihak.

Teminabuan,05 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

10.000

………………….………………………………………
NIP.