FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

UNIT YANG DIPERIKSA :

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI BUKTI OBYEKTIF

Dalam sistem penangangan keluhan PKM Mau Mapan pada tgl 16 Jan 2016 dilakukan audit Tidak ada SK, Tidak
internal ditemukan "tidak Memiliki SK" tentang penanganan keluhan tersebut, tetapi telah pernah dibuat
1
memiliki SOP namun implementasi SOP tsb tdk sesuai oleh karena tidak pernah dibuat pencatatan dalam buku
pencatatan dalam buku keluhan pelanggan. keluhan pelanggan

Tidak ditemukan proses

Dalam sistem triase ada pada PKM Maju Terus pada tanggal 21 Januari 2016 dilakukan triase
2 audit internal dan tidak ditemukan proses triase pada puskesmas tersebut. Tempat tidur
yang tersedia di UGD tersebut hanya 1.
Tempat tidur hanya 1

Hasil audit tgl 12 Maret 2016 ada peyelenggaraan lokmin linsek I puskesmas "Suka Sehat"
dilaksanakan bln Februari 2016 dan peserta rapat adalah camat dan polsek serta aparat
3 desa. Dalam perjalanannya lokakarya tsb berjalan dengan baik dan ada kesepakatan antara Tidak ada temuan
puskesmas dan peserta lokakarya tsb antara lain akan membentuk forum peduli
puskesmas.

Hasil audit internal tgl 28 Februari 2016 kegiatan posyandu di desa Sono Adi secara rutin
dilaksanakan sesuai jadwal. Setiap mingu ke III hari rabo peserta yang hadir 40% dari balita
yang ada karena pada ibu balita bekerja di pabrik sehingga tidak bisa mengantarkan
4 Tidak ada temuan
bayinya. Usaha yang dilakukan untuk menambah jumlah hadir sudah dilakukan melalui
pertemuan aparat desa yang menghasilkan usulan supaya kader dapat melakukan
penimbangan di sore hari pada saat ibu balita datang.
 Cara melakukan
pemasangan infus tidak
dilakukan desinfeksi
atau langsung ditusuk
begitu saja
Pada tanggal 11 Januari 2016 puskesmas Maju Terus dilakukan audit internal di IGD.
Ditemukan cara melakukan pemasangan infus tidak dilakukan desinfeksi atau langsung
5 ditusuk begitu saja. Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum dan sesuadah tindakan Petugas tidak
spuit, kapas dan jarum heting bekas ditemukan pada 1 tempat sampah. Pada hal SOP melakukan cuci tangan
semua sistem tersebut sudah ada. sebelum dan sesudah
tindakan

spuit, kapas dan jarum

heting bekas ditemukan
pada 1 tempat sampah

Pada tanggal 2 April 2016 dilakukan audit internal terhadap kinerja. Hasil penilaian
ditemukan bahwa masih ada beberapa pemegang program yang belum memiliki target
Belum ada SOP
6 pencapaian program bulanan untk mencapai target selama 1 tahun. Ditemukan hasil
pencapaian kegiatan tidak sesuai dengan target selama 3 bulan setelah dilakukan evaluasi. penilaian kinerja
Petugas belum membuat target bulanan tersebut karena belum ada SOP penilaian kinerja.

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

UNIT YANG DIPERIKSA : Penanganan Keluhan

TANGGAL PEMERIKSAAN : 16-Jan-16
 NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI BUKTI OBYEKTIF

Tidak memiliki SK tentang penanganan keluhan Tidak terdapat SK

Tidak terdapat hasil

Implementasi SOP tidak sesuai, tidak dibuat pencatatan dalam buku keluhan pelanggan pencatatan keluhan
pelanggan

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

UNIT YANG DIPERIKSA : Pengelolaan Barang

TANGGAL PEMERIKSAAN : 4-Jan-15

NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI BUKTI OBYEKTIF

Tidak ada pemahaman

tentang alur
Petugas pengelola barang tidak memahami alur penanganan barang yang rusak
penanganan barang
yang rusak

Tidak ada buku

Tidak memiliki buku inventarisasi penyerahan barang yang rusak inventarisasi barang
yang rusak

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

UNIT YANG DIPERIKSA : Posyandu Desa Sonoadi
TANGGAL PEMERIKSAAN : 28-Feb-16

NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI BUKTI OBYEKTIF

Tidak ada pemahaman

tentang alur
Petugas pengelola barang tidak memahami alur penanganan barang yang rusak
penanganan barang
yang rusak

Tidak ada buku

Tidak memiliki buku inventarisasi penyerahan barang yang rusak inventarisasi barang
yang rusak

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

UNIT YANG DIPERIKSA : Pengelolaan Barang

TANGGAL PEMERIKSAAN : 28-Feb-16

NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI BUKTI OBYEKTIF

Tidak ada pemahaman

tentang alur
Petugas pengelola barang tidak memahami alur penanganan barang yang rusak
penanganan barang
yang rusak
 Tidak ada buku
Tidak memiliki buku inventarisasi penyerahan barang yang rusak inventarisasi barang
yang rusak
NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :

KETIDAKSESUAIAN
STANDAR/ WAKTU
TERHADAP
INSTRUMEN PENYESUAIAN
STANDAR/INSTRUMEN

Tidak sesuai standar EP 1.2.6 1 Minggu

Tidak sesuai standar

EP. 7.2.3 1 Minggu
(Harusnya ada triase)

Standar 3 EP. 7.3.1 3 Bulan

EP 4.1.1

EP 4.2.3
Tidak sesuai standar EP. 7.6.2 1 minggu

Tidak sesuai standar 1 minggu

Tidak sesuai standar 2 minggu

Tidak sesai standar EP 1.3.1

NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :
 KETIDAKSESUAIAN
STANDAR/ WAKTU
TERHADAP
INSTRUMEN PENYESUAIAN
STANDAR/INSTRUMEN

Terdapat dokumen
1.2.6 EP 2
berupa SK

Terdapat hasil pencatatan

keluhan pelanggan 1.2.6 EP 10

NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :

KETIDAKSESUAIAN
STANDAR/ WAKTU
TERHADAP
INSTRUMEN PENYESUAIAN
STANDAR/INSTRUMEN

Petugas memahami alur

penanganan barang yang 2.6.1 EP 3
rusak

Terdapat dokumen
pencatatan inventaris 2.6.1 EP 2
barang yang rusak
NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :

KETIDAKSESUAIAN
STANDAR/ WAKTU
TERHADAP
STANDAR/INSTRUMEN INSTRUMEN PENYESUAIAN

Petugas memahami alur

penanganan barang yang 2.6.1 EP 3
rusak

Terdapat dokumen
pencatatan inventaris 2.6.1 EP 2
barang yang rusak

NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :

KETIDAKSESUAIAN
STANDAR/ WAKTU
TERHADAP
INSTRUMEN PENYESUAIAN
STANDAR/INSTRUMEN

Petugas memahami alur

penanganan barang yang 2.6.1 EP 3
rusak
Terdapat dokumen
pencatatan inventaris 2.6.1 EP 2
barang yang rusak
 FORM LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

No TEMUAN BUKTI-BUKTI OBYEKTIF KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR INSTRUMEN

STANDAR/INSTRUMEN

Tidak ada SK, Tidak

pernah dibuat pencatatan
Sistem penangangan keluhan Tidak sesuai standar EP 1.2.6
dalam buku keluhan
pelanggan

Tidak ditemukan proses Tidak sesuai standar (Harusnya ada

EP. 7.2.3
triase triase)
Tempat tidur hanya 1 Standar 3 EP. 7.3.1
Tidak ada temuan EP 4.1.1
Tidak ada temuan EP 4.2.3

Cara melakukan
pemasangan infus tidak
dilakukan desinfeksi atau Tidak sesuai standar EP. 7.6.2
langsung ditusuk begitu
saja

Petugas tidak melakukan

cuci tangan sebelum dan Tidak sesuai standar
sesudah tindakan

spuit, kapas dan jarum

heting bekas ditemukan Tidak sesuai standar
pada 1 tempat sampah

Belum ada SOP penilaian

Tidak sesai standar EP 1.3.1
kinerja
TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DIAMBIL :

AUDITOR
NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :
BATAS WAKTU KETERANGAN
PENYESUAIAN

1 Minggu

1 Minggu

3 Bulan

1 minggu

1 minggu

2 minggu

1 Minggu
KTIF/PREVENTISI YANG TELAH DIAMBIL :

AUDITOR
 CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT
YANG SUDAH SELESAI

URAIAN TEMUAN UNIT KERJA

Sistem penangangan keluhan
CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT
YANG SUDAH SELESAI
NO DOKUMEN
STATUS REVISI
TANGGAL BERLAKU
HALAMAN
AUDITOR PERBAIKAN
:
:
:
:
TANGGAL SELESAI
 LAPORAN HASIL PERBA

URAIAN TEMUAN AUDIT KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI

 LAPORAN HASIL PERBAIKAN/TINDAKAN KOREKSI

KESEIMPULAN SEBAB SEBAB TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN

NO DOKUMEN :
STATUS REVISI :
TANGGAL BERLAKU :
HALAMAN :
KONDISI SETELAH TINDAKAN KOREKSI TINDAKAN PENCEGAHAN