SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGULANGI KESALAHAN

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini saya mengakui telah melanggar peraturan puskesmas yaitu……………….. dan saya
berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut. Apabila dikemudian hari saya melakukan
kesalahan yang sama, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Luwuk Selatan, 2023

Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………)