JUDUL Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer 

(IADP)
DIMENSI M UTU Keselamatan P asien
TUJUAN Tersedianya d ata p encatatan d an p elaporan
Infeksi Aliran Darah Primer IADP!
DEFINISI #PE$ASI#NAL Ditemukannya or&anisme dari hasil kultur darah
semi kuantitatif'kuantitatif disertai tanda klinis
yan& (elas serta tidak ada hu)un&annya den&an
infeksi ditempat lain dan'atau dokter yan&
mera*at menyatakan telah ter(adi infeksi
aki)at
dari pemasan&an kateter +ena sentral,
 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$ Men&ukur infeksi yan& tim)ul dalam aliran
darah setelah pemasan&an kateter +ena sentral
. /0 (am
K$ITE$IA Inklusi 1 semua pasien yan& terpasan& I2L
perifer dan pada +ena sentral
Eksklusi 1 ru(ukan dari Puskesmas atau PPK I
yan& sudah terpasan& infus dan pasien3pasien
HD re&ular yan& memakai +ena sentral
F$EKUENSI PEN4UMPULAN DATA Setiap hari
PE$I#DE A NALISA Setiap 5 ) ulan
NUME$AT#$ Jumlah p asien I ADP p er ) ulan
DENUME$AT#$ Jumlah hari pemasan&an kateter +ena sentral
per)ulan,
SUM6E$ DATA Formulir Sur+eilans Infeksi $umah Sakit
TA$4ET KINE$JA ≤ 1,5 ‰
F#$MULA UNTUK KALKULASI Jumlah pasien IADP per bulan  jumlah hari
pemasangan kateter vena sentral perbulan
x 1$$$
PJ PEN4UMPUL DATA'PI7 IP7N dan IP7LN ruan& pera*atan
$EFE$EN7ES Pedoman Sur+eilans Infeksi8 Kemenkes $I8
9:;;
P%&FI IDIKA*&% +A+A%A U*U PPI

1
%+ +AHA/A*

2
JUDUL Angka Kejadian Infeksi +aluran Kemih (I+K)
DIMENSI M UTU Keselamatan P asien
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
Infeksi Saluran Kemih ISK!
DEFINISI #PE$ASI#NAL Jenis infeksi yan& ter(adi pada saluran kemih
murni urethra dan permukaan kandun& kemih !
atau meli)atkan )a&ian yan& le)ih dalam dari
or&an3or&an pendukun& saluran kemih
&in(al8 ureter8 kandun& kemih8 urethra dan
(arin&an
sekitar retroperitonial atau ron&&a perinefrik!,
 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$ Men&ukur infeksi yan& tim)ul pada saluran
kemih atau or&an3or&an pendukun& saluran
kemih setelah pemasan&an kateter urine . /0
 (am,
K$ITE$IA Inklusi 1 semua pasien yan& terpasan& kateter 
Ekslusi 1 pasien3pasien yan& masuk $S sudah
terpasan& kateter 

FP$EE$KI#UDEENAS NI
Setiap h 5a)r iulan
PAELNIS4AUMPULAN DATA
NUME$AT#$ Jumlah p asien I SK p er ) ulan
DENUME$AT#$ Jumlah hari pemasan&an kateter urin per)ulan
SUM6E$ DATA Formulir Sur+eilans Infeksi $umah Sakit
TA$4ET KINE$JA ≤ 1,5 ‰
F#$MULA UNTUK KALKULASI Jumlah pasien I+K per bulan  jumlah hari
pemasangan kateter urine menetap x 1$$$
PJ PEN4UMPUL DATA'PI7 IP7N dan IP7LN ruan& pera*atan
$EFE$EN7ES Pedoman Sur+eilans Infeksi8 Kemenkes
$I8 9:;;

JUDUL Angka Kejadian Pneum0nia ang didapat di

%+ atau terkait 2entilat0r (HAP2AP)
DIMENSI M UTU
TUJUAN Keselamatan P asien
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
DEFINISI #PE$ASI#NAL HAP'2AP
Infeksi saluran nafas )a*ah yan& men&enai

3
parenkim paru setelah pasien dira*at di rumah

 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$
K$ITE$IA
sakit . /0 (am tanpa dilakukan intu)asi dan
se)elumnya tidak menderita infeksi saluran nafas
)a*ah, HAP dapat diaki)atkan tirah )arin& lama
 koma'tidak sadar8 trakeostomi8 refluks
&aster8 Endotrakheal Tu)e'ETT!,
2AP adalah infeksi saluran nafas )a*ah yan&
men&enai parenkim paru setelah pemakaian
+entilasi mekanik . /0 (am8 dan se)elumnya tidak
ditemukan tanda3tanda infeksi saluran nafas,
Men&ukur infeksi saluran nafas )a*ah yan&
men&enai parenkim paru setelah pasien di ra*at
di $S . /0 (am tanpa dilakukan intu)asi HAP!
atau setelah pemakaian +entilasi mekanik .
/0
 (am 2AP! dan se)elumnya tidak menderita
infeksi saluran nafas )a*ah,
Inklusi 1 s emua p asien y an& t erkena H AP

Ekslusi 1 3
F$EKUENSI PEN4UMPULAN DATA Setiap
hari
PE$I#DE A NALISA 5 ) ulan
NUME$AT#$ Jumlah pasien HA2 per )ulan atau (umlah pasien
2AP per )ulan
DENUME$AT#$ Jumlah hari ra*at pasien tirah )arin&
per)ulan atau (umlah hari pemasan&an alat
+entilasi
mekanik per )ulan,
F#$MULA UNTUK KALKULASI HAP 3 Jumlah HAP per bulan  jumlah hari
ra4at pasien per bulan x 1$$$
2AP 3 Jumlah 2AP per bulan  jumlah hari
pemasangan alat ventilasi per bulan x 1$$$
SUM6E$ DATA Formulir Sur+eilans Infeksi $umah Sakit
TA$4ET KINE$JA HAP 3 ≤ 1,5 ‰ 2AP 3 ≤ 1,5 ‰
PJ PEN4UMPUL DATA'PI7 IP7N dan IP7LN ruan& pera*atan
$EFE$EN7ES Pedoman Sur+eilans Infeksi8 Kemenkes $I8 9:;;

4
JUDUL Angka Kejadian Infeksi Daerah &perasi (ID&)

DIMENSI M UTU Keselamatan P asien

TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Infeksi Daerah
Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi
DEFINISI #PE$ASI#NAL nosocomial pada semua kate&ori luka sayatan opearsi yan
color!8 pen&erasan tumor!8 &an&&uan fun&si
fun&siolesa! dan keluarnya nanah pus! dalam
*aktu le)ih dari

 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$ Men&ukur infeksi yan& tim)ul dalam kurun *aktu 5: hari

5

K$ITE$IA
F$EKUENSI PEN4UMPULAN DATA
PE$I#DE A NALISA
setelah pemasan&an implant
Inklusi 1 semua pasien yan& operasi di $SUD dr
$ Soedarsono dan poli )edah ra*at (alan $SUD dr
$ Soedarsono
Eksklusi 1 seluruh pasien operasi yan& men(alani
opearsi di $SUD dr $ Soedarsono
Setiap hari
Setiap 5 ) ulan

NUME$AT#$ Jumlah p asien I D# p er ) ulan

DENUME$AT#$ Jumlah total penderita yan& dioperasi pada

periode sama
SUM6E$ DATA Formulir Sur+eilans Infeksi $umah Sakit

TA$4ET KINE$JA ≤ 1,5 

F#$MULA UNTUK KALKULASI Jumlah pasien ID& per bulan  jumlah t0tal
0perasi per bulan x 1$$

PJ PEN4UMPUL DATA'PI7 IP7N dan IP7LN ruan& pera*atan

$EFE$EN7ES Pedoman Sur+eilans Infeksi8 Kemenkes $I8 9:;;

JUDUL Angka Kejadian Infeksi uka Infus (Phlebitis

Purulenta)II
DIMENSI M UTU Keselamatan P asien
TUJUAN Tersedianya d ata p encatatan d an p
elaporan
phle)itis
DEFINISI #PE$ASI#NAL ;, Ple)itis adalah infeksi di daerah lokal
tusukan ' inserta I2 cateter den&an tanda
se)a&ai )erikut 1 merah8 )en&kak8 terasa
seperti ter)akar dan sakit )ila ditekan
9, Ke(adian phle)itis adalah (umlah ke(adian
infeksi pada pasien yan& terpasan& I2L
di)a&i total (umlah hari pemasana&n I2L
dalam kurun *aktu tertentu dikalikan ;,:::
satandar dalam <!
 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$ Men&ukur infeksi yan& tim)ul setelah
pemasan&an kateter +ena perifer . /0 (am,
K$ITE$IA Inklusi 1 s emua p asien y an& t erpasan& i
nfus
Eksklusi 1 3
F$EKUENSI PEN4UMPULAN DATA Setiap hari
PE$I#DE A NALISA Setiap 5 )ulan
NUME$AT#$ Jumlah pasien ra*at inap yan& men&alami infeksi

6
  (arum infuse dalam ; )ulan
DENUME$AT#$ Jumlah hari pemasan&an infuse dalam ; )ulan

7
 SUM6E$ DATA Formulir Sur+eilans Infeksi $umah Sakit
TA$4ET KINE$JA ≤ 1,5 ‰
F#$MULA UNTUK KALKULASI Jumlah II per bulan  jumlah hari pemasangan
PJ PEN4UMPUL DATA'PI7 kateter vena perifer per bulan x 1$$$
$EFE$EN7ES IP7N dan IP7LN ruan& pera*atan
Pedoman Sur+eilans Infeksi8 Kemenkes $I8 9:;;

JUDUL Angka kejadian Infeksi Dekubitus

DIMENSI M UTU Keselamatan P asien

TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan

deku)itus

DEFINISI #PE$ASI#NAL
Infeksi pada (arin&an lunak kulit yan& ter(adi aki)at
tekanan yan& )erlan&sun& lama dan terus
menerus sehin&&a menim)ulkan kuran&nya aliran
darah di daerah terse)ut8 yan& ditandai den&an
minimal 9 &e(ala )erikut tanpa ada penye)a)
lainnya! 1 kemerahan8 sakit8 pem)en&kakan8di
tepi luka deku)itus dan minimal ; )ukti )erikut 1
hasil kultur  positif dari cairan atau (arin&an yan&
diam)il secara
)enar atau hasil kultur darah positif,

 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$ Men&ukur infeksi yan& tim)ul setelah ke(adian

deku)itus pada pasien tirah )arin& lama,

K$ITE$IA Inklusi 1 pasien yan& den&an tirah )arin& lama

den&an luka pada daerah yan& men&alami tekanan
terus menerus,

Ekslusi 1 pasien den&an trauma8 pasien

den&an kelaianan kulit yan& manifestasinya
seperti deku)itus

F$EKUENSI PEN4UMPULAN DATA Setiap hari

PE$I#DE A NALISA Setiap 5 ) ulan

NUME$AT#$ Jumlah p asien i nfeksi d eku)itus per ) ulan

SDDUEMNU6ME$E $DAATT#A$ FJFuomrmlauhlir h Saruruir r+ae*ilant s p aInsfiekns ti

8
ir$aumh )ahri nS&a pkiter)ulan,

9
 TA$4ET KINE$JA ≤ 1,5 

F#$MULA UNTUK KALKULASI Jumlah pasien infeksi dekubitus per bulan 

 jumlah hari ra4at pasien tirah baring perbulan x
1$$$
PJ PEN4UMPUL DATA'PI7 IP7N dan IP7LN ruan& pera*atan

$EFE$EN7ES Pedoman Sur+eilans Infeksi8 Kemenkes $I8 9:;;

JUDUL Angka Kepatuhan Kebersihan *angan

DIMENSI M UTU Keselamatan P asien

TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan

ke)ersihan tan&an

DEFINISI #PE$ASI#NAL
K ) e rs i h a n t an&a n m
p en c e & a h a n d a n
erup a k a n p il r u t ama da l a m
p e n & e n d al ia n i n f e k s i8
ketidaktaatan melakukan ke)ersihan tan&an yan&
)aik dan )enar dian&&ap se)a&ai penye)a) utama
infeski nosokomial HAIs! oleh karena itu
perlu dilakukan pemantauan kepatuhan
ke)ersihan tan&an,

 ALASAN PEMILIHAN INDIKAT#$ Men&ukur kepatuhan ke)ersihan tan&an petu&as

klinis dan non klinis

K$ITE$IA Inklusi 1 seluruh petu&as yan& mempunyai

opportunity'indikasi cuci tan&an

Eksklusi 1 3
F$EKUENSI PEN4UMPULAN DATA Metode samplin& harian yan& dikumpulkan dalam ;
)ulan di setiap instalasi

PE$I#DE A NALISA Setiap 5 ) ulan

NUME$AT#$ Jumlah petu&as yan& patuh melakukan ke)ersihan

tan&an den&an men&&unakan teknik yan& )enar,

DENUME$AT#$ Jumlah petu&as yan& melakukan dan tidak

melakukan ke)ersihan tan&an den&an
men&&unakan teknik yan& )enar,
SUM6E$ DATA Formulir pemantauan compliance hand hy&iene

1
0
TA$4ET KINE$JA Kepatuhan 6 75 

1
1
F#$MULA UNTUK KALKULASI Jumlahpetugasangpatuhmelakukan
kebersihan tangan dengan teknik benar  jumlah petugas a
kebersihan tangan x 1$$

PJ PEN4UMPUL D ATA'PI7 IP7N

$EFE$EN7ES =H# 4UIDELINES #n Hand Hy&iene In Health3

care8 9::>

Pasuruan, januari 2018

Ka komite
PPI RS
SAHABA

dr. ANIS TRISNAWATI PUTRI

1
2