SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : /RSQ/Dir-SK/XII/2016

TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN AWAL PADA POPULASI
KHUSUS DI RUMAH SAKIT QADR 

DIREKTUR RUMAH SAKIT QADR 

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan ketepatan pelayanan, maka perlu

disusun kebijakan asesmen awal pada populasi khusus di Rumah
Sakit Qadr;
 b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan irektur Rumah Sakit Qadr.

Mengingat : 1. Undang#Undang $omor 3& Tahun ())* tentang Kesehatan;

(. Undang#Undang $omor ++ Tahun ())* tentang Rumah Sakit;
3. Undang#Undang $omor (* Tentang raktek Kedokteran
+. Undang#Undang $omor 3- Tahun ()13 Tentang Keperawatan
. MK $o 1(/Menkes/0R/1/())2 Tentang 3jin raktek
dan
elaksanaan reaktek Kedokteran
&. MK $o 12 Tahun ()13 Tentang erubahan 4tas eraturan Menteri
Kesehatan $o 5K.)(.)(/Menkes/1+-/3/()1) Tentang 3jin
dan
enyelenggaraan raktek erawat
2. MK $o 1+&+/Menkes/0R/1/()1( Tentang 3jin dan
enyelenggaraan raktek Bidan
-. MK $o -) Tahun ()13 Tentang enyelenggaraan ekerjaan dan
raktek 6isioterapis
*. MK $o (& Tahun ()13 Tentang enyelenggaraan ekerjaan dan
raktek Tenaga 7i8i
1).MK $o (&*/Menkes/0R/333/())- Tentang Rekam Medis
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : K0B394K4$ 4S0SM0$ 44 44 <U4S3 K5USUS 3

RUM45 S4K3T Q4R 
0RT4M4 : Memberlakukan Kebijakan 4sesmen 4wal ada opulasi Khusus i
Ruma Sakit Qadr sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Keputusan
ini.

K0U4 : Semua ketentuan yang diperlukan sehubungan penetapan Kebijakan

4sesmen 4wal ada opulasi Khusus i Rumah Sakit Qadr sebagaimana
dimaksud
 pada diktum pertama akan ditetapkan kemudian.
K0T374 : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya

itetapkan di : Tangerang
ada tanggal : 3) esember ()1&.

irektur Rumah Sakit Qadr 

Dr Ambril N$r%i&

Tembusan Kepada =th :

1. adir. elayanan
Medis (. Ketua Komite
Medis
3. 4ssisten elayanan Medis
 ampiran : Surat Keputusan irektur Rumah Sakit Qadr 
 $omor : /RSQ/ir#SK/133/()1&
Tanggal : 3) esember ()1&
Tentang : Kebijakan 4sesmen 4wal ada opulasi Khusu Rumah Sakit Qadr

KEBIJAKAN ASESMEN AWAL PADA POPULASI

KHUSUS DI RUMAH SAKIT QADR 
I Pe&(er)i*&
roses asesmen awal yang harus dijalankan pada populasi khusus. Selain
data yang dikumpulkan melalui proses asesmen awal, pada populasi ini
diperlukan data khusus sesuai dengan kondisi setiap populasi. =ang dimaksud
populasi khusus adalah:
a. 4nak: indi>idu dari lahir sampai usia 1+ tahun
 b. ewasa : usia diatas 1+ tahun sampai &) tahun
c. 7eriatri: pasien yang berusia lebih dari &) tahun
d. Sakit terminal: pasien dengan kondisi sakit yang secara medis tidak mungkin
disembuhkan
e. asien sakit kronis atau kesakitan: pasien yang menderita penyakit yang
memerlukan perawatan dalam waktu lama. ada kondisi ini sebagian pasien
 juga mengalami nyeri atau kesakitan
@. asien dalam proses melahirkan: pasien hamil yang datang untuk melahirkan
g. asien dalam proses terminasi kehamilan: pasien hamil yang harus diterminasi
kehamilan karena alasan tertentu
h. asien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa: pasien dengan
gangguan jiwa baik ringan ataupun berat
i. asien terlantar atau disakiti: pasien yang mendapatkan ruda paksa baik
@isik  maupun mental
 j. asien dengan penyakit in@eksi atau penyakit menular: pasien dengan penyakit
in@eksi yang sangat berbahaya dan beresiko tinggi ditularkan
 k. asien yang mendapat kemoterapi atau radioterapi: pasien yang
mendapatkan terapi kemoterai atau radioterapi karena menderita keganasan
l. asien dengan kondisi imunokompromis: pasien dengan kondisi daya tahan
tubuh yang lemah karena suatu penyakit atau akibat dari suatu proses terapi

II T$+$*&
Menentukan asesmen awal untuk semua pasien dengan populasi khusus yang
telah ditentukan

III Kebi+*k*&
1. 4sesmen awal pada populasi khusus mencakup masalah medis dan non
medis, yang mencakup @isik, psikologi, sosial, ekonomi, gi8i, nyeri, risiko
 jatuh, status @ungsional, riwayat kesehatan,riwayat kesehatan, perencanaan
 pemulangan dan kondisi khusus yang diperlukan pada masing#masing
 populasi.
(. Kondisi khusus pada masing#masing populasi yang harus dicakup pada
asesmen awal adalah :
a. 4nak: tumbuh kembang dan imunisasi
 b. ewasa muda: kesehatan reproduksi dan masalah penyalahgunaan obat
terlarang
c. 7eriatri: kemandirian, kondisi sakit kronis dan penurunan @ungsi tubuh
d. Sakit terminal: kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
e. asien sakit kronis atau kesakitan: kondisi @isik maupun psikologis yang
dapat meringankan gejala
@. asien dalam proses melahirkan: kesakitan, umur kehamilan,
pembukaan cer>iks, presentasi janin, kondisi kesejahteraan janin, riwayat
persalinan sebelumnya, kebutuhan pendampingan oleh keluarga
g. asien dalam proses terminasi kehamilan: kondisi pasien yang
melatarbelakangi, umur kehamilan, kelainan pada janin
h. asien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa: status kesehatan
mental dan emosional
 i. asien terlantar atau disakiti: status ruda paksa yang didapatkan pasien
 j. asien dengan penyakit in@eksi atau penyakit menular: resiko penularan
dan kebutuhan ruang isolasi
k. asien yang mendapat kemoterapi atau radioterapi: hasil patologi anatomi,
staging tumor 
l. asien dengan kondisi imunokompromis: jenis penyakit atau terapi yang
menyebabkan imonokompromis, kebutuhan ruang isolasi
3. 4sesman awal pada populasi khusus harus dilakukan dalam (+ jam pertama
setelah pasien dirawat inap
+. 4sesmen awal harus dilakukan di rawat inap dan rawat jalan oleh dokter,
 perawat dan ahligi8i yang kompeten
. Semua penilaian dan asesmen awal pada populasi khusus harus dicatat
dalam rekam medis

itetapkan di : Tangerang
ada tanggal : 3) esember ()1&
irektur Rumah Sakit

Dr Ambril N$r%i&