KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN MEDIS

No Dokumen 770/440/PP/VII/2017
No Revisi -
SOP TanggalTerbit 03 Maret 2017
Halaman 1/1
Pemerintah Puskesmas
Kabupaten Pangenan
Cirebon dr. Atih Andriyantie Fauzi
NIP. 19781204 200 701 2 007

Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses

1. Pengertian
pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengkaji awal/
2. Tujuan
pengidentifikasian informasi pasien dalam catatan medis di Puskesmas.
Keputusan Kepala Puskesmas Pangenan No. 770/440/PP/VII/2017 tgl 03-
3. Kebijakan
03-2017 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan
di UPT Puskesmas DTP Pangenan.
4. Referensi a. Permenkes 75 tahun 2015 tentang puskesmas
b. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
1. Petugasmengecek biodata rekammedispasien yang bersangkutan.
5. Prosedur
2. Petugasmenanyakankeluhanpasien.
3. Petugasmelakukananamnesa.
4. Petugasmelakukanpemeriksaanfisik, mengukurtekanandarahdansuhu,
menghitungnadi, respirasi rate.
5. Petugasmenyarankanpemeriksaanlaboratoriumjikaperlu.
6. Petugasmenyimpulkan diagnosis.
7. Petugasmenulisterapi.
8. Petugasmenganalisistujuanterapi.
9. Petugasmelakukanpenyuluhkesehatanberdasarkan diagnose yang dis-
impulkan.
10. Petugasmembubuhiparafpetugas.
a. Semua unit pelayanan rawat jalan
6. Unit Terkait
b. Rawat inap
c. UGD
d. PONED

7. Rekam Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan