PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Nomor : ..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen. Penyusunan regulasi internal, perlu
didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur
Operasional (SOP), kerangka acuan program, kerangka acuan kegiatan, yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen di puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan tersedianya pedoman bagi kepala
puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan dan tim mutu untuk
menyusun dokumen-dokumen yang ada di puskesmas sehingga dicapai keseragaman
dokumen.

1.2. Maksud dan tujuan

a. Maksud
Pedoman penyusunan dokumen ini dimaksudkan agar semua pemangku
kepentingan di UPTD Puskesmas Tlogosari memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen puskesmas
b. Tujuan
- Tersedianya pedoman bagi kepala puskesmas, penanggungjawab dan
pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Tlogosari dalam menyusun
dokumen
- Adanya keseragaman dalam penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas
Tlogosari

2
1.3. Sasaran
a. Kepala UPTD Puskesmas Tlogosari
b. Penanggungjawab Upaya kesehatan
c. Pelaksana program
d. Tim Mutu

3
 BAB II
DOKUMEN UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

Dokumen-dokumen internal yang terdapat di UPTD Puskesmas Tlogosari terdiri dari:

1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas

2. Manual Mutu
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
5. Pedoman/ panduan
6. Kerangka Acuan Program/ Kegiatan
7. Standart Operasional Procedur (SOP)
8. Profil Puskesmas
9. Notulen

Ketentuan jenis, ukuran font, paragraf, penggunaan kertas dan margin halaman
1. Font menggunakan arial ukuran 12, kecuali untuk KOP surat dan SOP diatur
tersendiri
2. Paragraf menggunakan line spacing 1-1,5 lines sesuai kebutuhan
3. Kertas yang digunakan ukuran folio ( 21,59 cm x 33,02 cm) dengan berat kertas
70/80 gram
4. Margin halaman
a. Standar Operasional Procedur (SOP)
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm (sesuai kebutuhan)
Kanan : 2 cm
Kiri : 2 cm
b. Semua dokumen kecuali SOP
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm (sesuai kebutuhan)
Kanan : 2 cm
Kiri : 2 cm

2.1. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas

Kebijakan adalah Peraturan/Surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang

4
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format SK (Surat Keputusan) disusun sebagai berikut:
1. Penulisan KOP
Ukuran huruf 12 type Arial untuk kalimat “PEMERINTAH KABUPATEN
BONDOWOSO” dan “DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO”
Ukuran huruf 18 type Arial untuk kalimat “UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI”
Ukuran huruf 12 type Arial untuk kalimat “ Jl. Raya Pakisan Kecamatan Tlogosari, Kab.
Bondowoso” dan Email : “pkmtlogosaribondowoso@gmail.com”
Semua tulisan diatas rata tengah
Untuk Kode Pos 68272 di tulis di bawahnya email pojok kanan bawah huruf 12 type
Arial.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/surat keputusan kepala UPTD Puskesmas Tlogosari,
b. Nomor : ditulis sesuai dengan cara penomoran yang terdapat dipanduan
pengendalian dokumen,
c. Judul : ditulis judul peraturan/surat keputusan tentang.
d. Jabatan pembuat peraturan/surat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan/surat keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri tanda
baca titik koma (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata “menimbang”,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan tahun yang lebih awal disebut lebih

5
 dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;).
4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin,
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, ditulis dengan huruf kapital diawali dengan:
PERTAMA :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai peraturan/surat keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas Tlogosari yang
menetapkan peraturan/surat keputusan.
6. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatanganan penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan/surat keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan kepala UPTD Puskesmas Tlogosari,
d. Nama lengkap kepala UPTD Puskesmas Tlogosari yang menandatangani.
7. Penandatanganan:
Peraturan/surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Tlogosari, dituliskan nama dengan gelar, pangkat, dan NIP
(Nomor Induk Pegawai).
8. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/surat
keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Tlogosari.

6
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan/surat keputusan
yaitu :
1. Kebijakan yang ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

Berikut contoh penulisan peraturan/surat keputusan, beserta pengaturan line spacing

7
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI
Jl. Raya Pakisan Kecamatan Tlogosari, Kab. Bondowoso
email: pkmtlogosaribondowoso@gmail.com

Kode Pos : 68272

1 garis spasi 1,5

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

NOMOR: ........ / ..... / ...... /........ / 20.....

TENTANG
1 garis spasi single Line spacing single
..................................................................
1 garis spasi single
...........................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

KABUPATEN BONDOWOSO,
1 garis spasi 1,5
Menimbang : a. bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; (titik koma)
b. bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; (titik koma)
c. bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.

Mengingat : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; (titik koma)

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; (titik koma)
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst.
1 garis spasi 1,5
Line spacing
MEMUTUSKAN :
1 garis spasi 1,5
Menetapkan : (isi ditulis dengan huruf kapital seluruh kalimat) . . . . . : (titik dua)
PERTAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
KEDUA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
KETIGA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
dst : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (titik)
2 garis spasi 1,5
Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal :.................

1 garis spasi single

KEPALA
Line spacing single UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI
4 garis spasi single
dr. ITA AFRIYANTI DEWI
Pembina
NIP. 19800111 201001 2 016
8
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tlogosari
Kabupaten Bondowoso
Line spacing single Nomor : . . . . ./ . . . . /. . . ./. . . . . /20
Ukuran teks 10 Tanggal :......................
Perihal :......................

Isi Lampiran Line spacing single / 1,5

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal :.................

1 garis spasi single

KEPALA
Line spacing single UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

4 garis spasi single

dr. ITA AFRIYANTI DEWI

Pembina
NIP. 19800111 201001 2 016

2.2. Manual Mutu

9
 Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan Hukum dan Acuan
e. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
a. Persyaratan Umum
b. Pengendalian Dokumen
c. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
a. Komitmen Manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan Mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e. Tanggung Jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/ Penanggung jawab managemen mutu
g. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
2.3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

10
 Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam
menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan
yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan

11
 2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap - tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
a. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementriam Kesehatan, rencana
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
c. Tim melakukan analisis kinerja
d. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

12
 e. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
f. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
g. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

2.4. Perencanaan Tingkat Puskesmas

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
13
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di puskesmas. Puskesmas juga mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

14
 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2012.

15
 SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLAN OF ACTION (POA)

1. Cover
2. Halaman Judul
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan (Tujuan Umum dan Khusus)
c. Manfaat
d. Ruang Lingkup
6. BAB II Program Kesehatan
a. Struktur Organisasi
b. Visi & Misi
c. Tujuan dan Sasaran
d. Indikator Keberhasilan program
e. Program Kesehatan di Puskesmas
f. Strategi
g. Pembiyaan
7. BAB III Analisis Situasi
a. Data Umum
b. Data Khusus
 Status Kesehatan : data kematian, Kunjungan kesakitan, pola penyakit (10
penyakit terbanyak)
 Kejadian Luar Biasa (KLB)
 Cakupan program pelayanan dari hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
tahun sebelumnya.
 Identifikasi Kebutuhan harapan masyarakat
 Hasil kegiatan SMD, MMD, Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) dan hasil
kegiatan survey lainnya.
8. BAB IV Identifikasi Masalah dan Penyusunan RPK Puskesmas
a. Identifikasi masalah
No Program Target Pencapaian Kesenjanga
n

b. Menentukan prioritas masalah

c. Merumuskan masalah

16
 d. Mencari akar penyebab masalah (Fish Bone Diagram)
e. Pemecahan masalah
f. Lampiran / Tabel :
1. Penyusunan RUK (usulan dari pengelola program, semua unit layanan dan
hasil identifikasi harapan kebutuhan masyarakat) sudah mencantumkan
kebutuhan anggaran, disusun untuk tahun depan.
2. Penyusunan RPK Tahunan (perubahan RUK menjadi RPK setelah
mendapatkan alokasi anggaran : BOK, JKN, APBN, APBD dll dari Dinas
Kesehatan) pada tahun berjalan (tahun tersebut) dengan mengacu / merubah
RUK yang telah disusun tahun sebelumnya.
9. BAB V Penutup

17
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN .......

UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Kebutuhan Sumber Daya
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksana Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

            Metode Materal Macine Man          

18
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUN .......

UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI

Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
                1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12      

19
 CONTOH : FORMAT JADWAL KEGIATAN MASING-MASING PROGRAM (SESUAI RPK)

BULAN
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 KIA Contoh : Penyuluhan

bumil

Sweeping ibu hamil

…dst

2 GIZI Penyuluhan ASI

eksklusif

…dst

3 ……dst

20
2.5. Pedoman / panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format pedoman panduan yang lazim digunakan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman

21
 D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

2.6. Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan di UPTD Puskesmas
Tlogosari adalah sebagai berikut :

22
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)...........................
Judul seluruh huruf kapital bold
Nomor : ……………………….. Line spacing single

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan termasuk materi serta sumber dana.

Line spacing e. Cara melaksanakan kegiatan/ metode

1 – 1,5 f. Sasaran (Specific, Measurable, Agressive but Attainable, Result oriented dan
Time bound)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan lokasi kegiatan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jarak 2 garis line spacing 1,5

Bondowoso, ................................
Jarak 1 garis line spacing 1,5

KEPALA KOORDINATOR/PENANGGUNG JAWAB

UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI PROGRAM/KEGIATAN
line
spacing Jarak 4 garis line spacing single
single
dr. DANDY CANDRA S.
dr. ITA AFRIYANTI DEWI NIP. 19840601 201001 1 020
NIP. 19800111 201001 2 016

23
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok, rincian kegiatan dan metode pelaksanaan kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria ‘SMART” yaitu :
1. Specific, sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2. Measurable, sasaran harus dapat terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
3. Agressive but Attainable, apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4. Result Oriented, sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5. Time Bound, sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu s/d beberapa bulan(sebaiknya <1tahun)
24
 g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan dalam satu tahun
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

2.7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pengertian SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah: Suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
- Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
- Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

25
 - Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaan.
c. Syarat penyusunan SOP
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala puskesmas hanya untuk menanggapi atau mengoreksi SOP
tersebut.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim mutu
diminta memberikan tanggapan.
3. Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, kapan,
dimana dan mengapa
4. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu pada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
d. Evaluasi SOP
Evaluasi Sop dilakukan terhadap isi maupun penerangan SOP
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda.
b. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP.
c. Tabel daftar tilik
No Variabel SOP Sesuai Tidak sesuai Keterangan

Jumlah X Y

Compliance rate (CR)/ kesimpulan = Jumlah Ya (X) x 100%

Jumlah Ya (X) + Tidak (Y)
Hasil kesimpulan : Baik ≥ 80%
Cukup ≥ 60% - < 80%
Kurang < 60%

26
 2. Evaluasi isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
di perbaiki/revisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaiakan/revisi perlu dilakukan bila: Alur SOP sudah tidak sesuai, adanya
perkembangan IPTEK pelayanan kesehatan, adanya perubahan organisasi
atau kebijakan baru, dan adanya perubahan fasilitas.
d. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas
e. Format SOP
1. Font pada Kop SOP type arial ukuran 12 kecuali pada NIP memakai type arial
ukuran 10. Pemakaian huruf kapital seluruh huruf pada nama SOP, kata SOP,
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI dan nama dokter
2. Bagan alir bisa manggunakan bagan alir makro dan mikro sesuai kebutuhan
a. Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal 1 simbol yaitu simbol
balok :

b. Bagan alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

 Awal kegiatan

 Akhir kegiatan

 Simbol keputusan

 Penghubung

27
 Dokumen

 Arsip

28
 3. SISTEMATIKA PENULISAN
PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
A. Halaman Pertama

NAMA SOP(kapital no bold)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit

Halaman :

UPTD Ttd Ka.Pusk &

PUSKESMAS stempel Arial 10 dr. ITA AFRIYANTI DEWI
TLOGOSARI (tidak perlu ditulis) NIP. 19800111 201001 2 016

Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
1. Pengertian istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai

2. Tujuan acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.

Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP

tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada kebijakan
3. Kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tlogosari
No ....../...../...../..../20 tentang ...............................

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

4. Referensi berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka. Line spacing single

5. Alat dan Berisi alat dan bahan untuk pelaksanaan kegiatan (1,2,3 dst)
bahan
6. Langkah – Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. (1,2,3 dst)

7. Bagan Alir Bisa menggunakan bagan alir makro atau mikro sesuai kebutuhan

Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
8. Unit terkait tersebut.(1,2,3 dst)

9. Dokumen Berisi dokumen yang berkaitan dengan SOP (1,2,3 dst)

terkait
10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

29

Align center left

2.8 Profil Puskesmas
SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL

KATA PENGANTAR......................................................................................................
SAMBUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN..................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................................
DAFTAR TABEL............................................................................................................
DAFTAR GAMBAR........................................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN.....................................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN................................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM..........................................................................................
2.2 Kondisi Geografis dan Iklim....................................................................
2.1.1 Kondisi Geografis.......................................................................
2.1.2 Kondisi Iklim...............................................................................
2.3 Kondisi Strategis Administratif................................................................
2.4 Kondisi Demografi...................................................................................
2.3.1 Jumlah Penduduk dan Kepadatan Penduduk............................
2.3.2 Agama.......................................................................................
2.3.3 Pendidikan.................................................................................
2.3.4 Pekerjaan...................................................................................
2.5 Situasi Perekonomian.............................................................................
2.6 Situasi Pertanian, Industri, Perdagangan, Transportasi dan Pariwisata. .
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN..................................................................................
3.1 Struktur Organisasi.................................................................................
3.2 Tugas Pokok dan Fugsi..........................................................................
3.2.1 Menyesuaikan Unit Kerja ...........................................................
3.2.2 Menyesuaikan Unit Kerja ...........................................................
3.2.3 Menyesuaikan Unit Kerja ...........................................................
3.2.4 Menyesuaikan Unit Kerja ...........................................................
3.2.5
3.2.6 ...................................................................................................
3.2.7 ....................................................................................................
3.2.8 Dst...............................................................................................
3.3 Visi dan Misi (Menyesuaikan Unit Kerja).................................................
3.4 Tujuan dan Sasaran................................................................................
3.5 Program Pembangunan Kesehatan........................................................
3.6 Strategi...................................................................................................
3.7
BAB 4. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN...........................................................
4.1 Sarana Kesehatan..................................................................................
4.1.1 Puskesmas.................................................................................
4.1.2 Rumah Sakit...............................................................................

30
 4.1.3 Sarana Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)...........
4.2 Tenaga Kesehatan..................................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan..........................................................................
BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN.........................................................................
5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar..................................................................
5.1.1 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi............................................
5.1.2 Pelayanan KB.............................................................................
5.1.3 Pelayanan Imunisasi..................................................................
5.1.4 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah..................................
5.1.5 Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila.................................
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang......................................
5.2.1 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit.......................................
5.2.2 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin..........................
5.3 Pemberantasan Penyakit Menular..........................................................
5.3.1 Pemberantasan Penyakit TB Paru.............................................
5.3.2 Pemberantasan Penyakit Kusta.................................................
5.3.3 Pemberantasan Penyakit HIV/AIDS...........................................
5.3.4 Pemberantasan Penyakit Pneumonia........................................
5.3.5 Pemberantasan Penyakit DBD...................................................
5.3.6 Pemberantasan Penyakit Polio..................................................
5.3.7 Pemberantasan Penyakit Malaria...............................................
5.3.8 Pemberantasan Penyakit Diare..................................................
5.4 Perbaikan Gizi masyarakat.....................................................................
5.4.1 Pemberian Kapsul Vitamin A......................................................
5.4.2 Pemberian Tablet Besi...............................................................
5.4.3 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan......................................
5.4.4 Pemantauan Pertumbuhan Balita...............................................
5.4.5 Kecamatan Bebas rawan Gizi....................................................
5.5 Perilaku Masyarakat...............................................................................
5.5.1 ASI Eksklusif..............................................................................
5.5.2 Posyandu Aktif...........................................................................
5.6 Pelayanan Kesehatan Lingkungan dan Sanitasi Dasar...........................
5.6.1 Rumah Sehat.............................................................................
5.6.2 Sarana Air Bersih (SAB)............................................................
5.6.3 Sarana Sanitasi Dasar...............................................................
5.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan........................................
5.8 Perbaikan Fungsi Administrasi dan Manajemen Kesehatan melalui
Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMKES)...............................
5.8.1 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Pengelola SIK................
5.8.2 Pemenuhan Kebutuhan Perangkat Keras (Hardware)................
5.8.3 Pengembangan Software...........................................................

31
 5.8.4 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS)
BAB 6. SITUASI DERAJAT KESEHATAN.....................................................................
6.1 Angka Kematian (Mortalitas)...................................................................
6.1.1 Angka Kematian Ibu...................................................................
6.1.2 Angka Kematian Bayi dan Balita................................................
6.2 Angka Harapan Hidup (AHH)..................................................................
6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas).................................................................
6.3.1 Pola 10 Penyakit Terbanyak di Puskesmas dan Rumah Sakit . .
6.3.2 Penyakit Menular Langsung.......................................................
6.3.3 Penyakit Menular Bersumber Binatang......................................
6.3.4 Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)...........
6.4 Status Gizi..............................................................................................
6.4.1 Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR)...................................
6.4.2 Pemantauan Status Gizi Balita...................................................
6.4.3 Kecamatan/ Desa Bebas Rawan Gizi.........................................
BAB 7. PENUTUP.........................................................................................................
7.1 Kesimpulan.............................................................................................
7.2 Saran......................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................
LAMPIRAN....................................................................................................................

2.9 Notulen
Berikut sistematika penyusunan notulen sebagai berikut :

32
 NOTULEN
(Untuk Lokakarya Mini Puskesmas)

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
.
PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
Berisi seperti contoh :
a. Hasil Rapat Kepala Puskesmas / Penanggung jawab program di Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso
b. Evaluasi kegiatan hasil kesepakatan bulan yang lalu
c. Pemaparan hasil kegiatan berdasarkan target dan cakupan program sampai dengan bulan
sebelumnya
d. dsb
3. Pembahasan dan Pengambilan Kesepakatan (sesuaikan urut – urutan dengan check list
lokakarya mini
puskesmas ) .......................................................................................................................................
.......
..............................................................................................................................................
4. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H (What, Why, Who, When, Where and How) /
program
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Penutup

Bondowoso, ................................

KEPALA .................................... PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

............................................... ...............................................

NIP. .................................... NIP. ....................................

33
 NOTULEN
(Untuk Selain Lokakarya Mini Puskesmas, Misal Rapat Rutin Puskesmas, Rapat Tim Mutu, dll )

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
.
PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
3. Pembahasan
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H ((What, Why, Who, When, Where and How) /
program
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Penutup
Bondowoso, ................................

KEPALA .................................... PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

............................................... ...............................................

NIP. .................................... NIP. ....................................

34
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI
Jl. Raya Pakisan Kecamatan Tlogosari, Kab. Bondowoso
email: pkmtlogosaribondowoso@gmail.com

Kode Pos : 68272

1 garis spasi 1,5

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1. NAMA PETUGAS :
2. PANGKAT/GOLONGAN :
3. KANTOR/SATUAN KERJA : Puskesmas Tlogosari
4. TEMPAT TUJUAN :
5. MAKSUD PERJALANAN :
6. LAMA PERJALANAN :
7. HASIL KUNJUNGAN :

8. PERMASALAHAN :

9. PENYELESAIAN :

10. SARAN :

Tlogosari,
Yang melaporkan

Mengetahui,
.............................................
a/n Kepala Puskesmas Tembokrejo

35
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI
Jl. Raya Pakisan Kecamatan Tlogosari, Kab. Bondowoso
email: pkmtlogosaribondowoso@gmail.com

Kode Pos : 68272

1 garis spasi 1,5

Bondowoso,
Nomor : Kepada :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Di
Tlogosari

Isi surat dengan spasi 1,5

Yang bertanggung jawab

dengan line single spasi

Spasi 4 (nama, nip)

36
 BAB III
PENUTUP

Secara garis besar dokumen dibedakan menjadi dokumen eksternal dan dokumen
internal. Dokumen eksternal berupa perundang-undangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh kementrian kesehatan, Dinas Kesehatan Kota, dan organisasi profesi.
Dokumen internal dokumen yang disusun oleh puskesmas yang mengacu pada dokumen
eksternal, yang disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan.
Dengan buku pedoman penyusunan dokumen puskesmas ini diharapkan semua pemangku
kepentingan di UPTD Puskesmas Tlogosari memiliki acuan dalam melakukan standarisasi
tata naskah.

37