FORMAT KEGIATAN HARIAN

Hari/Tanggal : Kamis, 15 Juni 2023

Nama Mahasiswa : Dwi Marlena Puspadewi
NPM 224291517113
Inisial Klien : Tn. B
Ruangan : Rawat Inap Mezanin
Diagnosa medis : Fraktur Tibia Fibula Sinistra

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. B
Umur : 20 tahun
Alamat : Gang Suwih, Lubang Buaya, Jakarta Timur
b. Alasan masuk
Pasien tampak mengalami fraktur terbuka tibia fibula pada kaki kirinya yang
tertutup dengan perban dan terpasang fiksator internal (ORIF) dan pada kaki
kanan pasien terdapat luka lecet yang tertutup perban. Pasien mengatakan merasa
malu, sedih, takut, cemas, tidak mau menyentuh kakinya, merasa tidak percaya
diri, dan merasa tidak berguna. Dan pada saat diobservasi pasien tampak banyak
menunduk, menolak menyentuh kakinya, tampak cemas, sedih, lesu, sering
menunduk, kontak mata pasien kurang saat berkomunikasi dan aktivitas sosial
pasien berkurang.
c. Faktor presdiposisi
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa, pasien tidak
ada mengalami trauma pada kepala, kaki ayah pasien diamputasi karena
kecelakaan kerja yang menyebabkan pasien takut jika kakinya juga akan
diamputasi.
d. Faktor Presipitasi
Transisi peran sehat-sakit disebabkan karena terjadinya perubahan bentuk tubuh
pasien seperti mengalami fraktur terbuka pada kaki kirinya, luka pada kaki kanan,
pipi dan dagu pasien serta terjadinya penurunan fungsi pada kaki kiri pasien yang
mengalami fraktur.
e. Pemeriksaan fisik
 - TTV : TD : 110/80 mmHg, Nadi 106x/menit, frekuensi pernapasan
20x/menit, suhu 36,50C, berat badan 60 kg, tinggi badan 160 cm.
- Pasien mengalami fraktur tertutup tibia fibula sinistra yang terpasang fiksator
internal (ORIF) disertai dengan ruptur otot dan tendon, akral teraba dingin,
CRT pada kaki yang fraktur >2 detik.
- Terdapat luka pada kaki kanan pasien yang tertutup dengan perban, luka lecet
pada bagian pipi dan dagu pasien dan kaki tidak bisa digerakkan.
f. Psikososial
Identitas diri : Pasien merupakan seorang mahasiswa dan bisa menerima
kodratnya sebagai perempuan.
Citra Tubuh : Ada perubahan pada tubuhnya yaitu kaki kirinya mengalami fraktur
dan fungsi kaki kirinya yang belum bisa digerakkan dan pasien
hanya bisa menggerakkan pada bagian jari kakinya.
Ideal Diri : Pasien berharap agar keadaan kakinya bisa cepat sembuh dan bisa
cepat pulang. Pasien berharap agar kakinya tidak diamputasi
karena ia cemas dan takut kalau kakinya akan diamputasi seperti
yang dialami ayahnya yang kaki kanannya diamputasi karena
kecelakaan saat bekerja.
Harga Diri : Pasien mengatakan merasa kurang percaya diri dengan keadaan
kakinya yang patah dan jarinya yang terpasang alat (ORIF) dan
merasa tidak berguna.
Peran Diri : Pasien mengatakan sebelum ia sakit, ia dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya sebagai mahasiswa dengan belajar, pergi kuliah dan
mengikuti kegiatan organisasi di kampus. Sedangkan saat ia sakit
ia tidak bisa menjalankan perannya sebagai mahasiswa.
g. Status mental
Klien tampak rapi, berbicara dengan jelas dan namun tidak ada kontak mata pada
perawat
h. Mekanisme koping
Klien mengatakan lebih banyak bercerita kepada keluarganya tentang
keluhannya, klien mengatakan sedikit lega jika sudah bercerita.
2. Analisa Data
a. DS :
1) Klien mengatakan merasa asing dengan keadaan tubuhnya saat ini
2) Klien mengatakan merasa malu dengan kondisi kakinya saat ini
3) Klien takut jika kakinya tidak bisa sembuh
4) Klien malu jika ada teman yang berkunjung serta tidak mau menyentuh
bagian kakinya yang fraktur
b. DO :
1) Klien tampak tampak menunduk pada saat wawancara
2) Kontak mata tidak ada serta tampak pasien tidak banyak berbicara

3. Masalah Keperawatan
a. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)

4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SDKI SLKI SIKI
Gangguan Citra Tubuh : Promosi Citra Tubuh
Citra Tubuh Setelah dilakukan tindakan Observasi:
(D.0083) keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi harapan citra tubuh
diharapkan tingkat ansietas berdasarkan tahap
menurun, dengan kriteria hasil : perkembangan
1. Verbalisasi perasaan - Identifikasi perubahan citra
negatif tentang tubuh yang mengakibatkan
perubahan tubuh isolasi sosial
menurun - Monitor frekuensi pernyataan
2. Verbalisasi kekhawatiran kritik terhadap diri sendiri
pada reaksi orang laon Edukasi
menurun - Jelaskan pada keluarga tentang
3. Mampu melihat bagian perawatan perubahan citra
tubuh tubuh
4. Mampu - Anjurkan menggunakan alat
menyentuh bagian bantu (mis.wig,kosmetik)
tubuh
 - Anjurkan mengikuti kelompok
pendukung
- Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
Terapeutik:
- Diskusikan perubahan tubuh
dan fungsinya
- Diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap
harga diri
- Diskusikan cara
mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis

5. Implementasi Keperawatan
Kode
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
DX
15/6/2023 D.0083 14.00  Membina hubungan saling percaya
 Mengidentifikasi perubahan yang terjadi pada
tubuh pasien
 Mendiskusikan tentang fraktur yang dapat
memengaruhi gangguan citra tubuh,
 Mendiskusikan persepsi pasien terkait
perubahan citra tubuh,
 Mendiskusikan tindakan yang bisa
meningkatkan citra tubuh
 Menjelaskan aspek positif yang masih dimiliki
pada bagian tubuh pasien.

6. Evaluasi Keperawatan
Tanggal No. DX Jam Evaluasi SOAP
15/06/23 D.0080 21.00 S:
  Pasien mengatakan ia sudah tidak malu
lagi dengan kondisinya saat ini
 Pasien mengatakan masih ada anggota
tubuhnya yang masih baik dan
berfungsi
 Pasien mengatakan ia bersyukur karena
anggota tubuhnya yang lain masih sehat
dan berfungsi dengan baik
 Pasien mengatakan sudah tidak takut
lagi jika menyentuh bagian kakinya
yang fraktur dan jari kakinya sudah
mulai bisa digerakkan.
O:
 Pasien tampak sudah tidak sering
mengeluh mengenai kondisinya saat ini
 Pasien tampak sudah menerima
keadaannya, kontak mata ada saat
interaksi
 Pasien sudah mau dan tidak takut jika
menyentuh bagian kakinya yang fraktur
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan (pasien pulang)