PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN KETAPANG
DESA BIRA BARAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /434.512.04./2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Bira Barat, Kecamatan Ketapang
Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

I. Sebidang tanah yang terletak di Dsn. Tetean, Desa Bira Barat, Kecamatan Ketapang
Kabupaten Sampang, yang terdaftar dalam SPPT dengan NOP Nomor
35.27.110.007.002-0102.7/ persil no. 0014A, kelas 083 dengan ukuran:
- Luas : 1.500 M2
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Sumina
Barat : Tanah Milik Fauzi
Utara : Tanah Milik Jalan Raya
Selatan : Tanah Milik Dulpari
Adalah benar – benar milik P. Sabran yang beralamat di Dsn. Tetean, Desa Bira Barat
Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur.
------- Tanah tersebut di atas tidak menjadi tanah sengketa dan diwakafkan-------
II. Selanjutnya, untuk memperoleh kekuatan hukum yang tetap dan dikemudian hari agar
tidak terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka saudara wakif berkehendak untuk
memperoleh Akta Ikrar Wakaf dari Saudara PPAIW Kecamatan Ketapang ( syarat –
syarat terlampir ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon untuk diproses
Akta Ikrar Wakafnya.

Mengetahui Sampang, 15 - 03 - 2023

Camat Ketapang Kepala Desa Bira Barat

BAMBANG SUHARYADI, S.PD, MM KURRAHMAN,

Pembina Tk 1
NIP. 197007171994031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
DESA BIRA BARAT

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 474/ /434.512.04./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bira Barat menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

 Nama : P. SABRAN
 Nik :-
 Tempat Tanggal Lahir :-
 Pekerjaan :-/
 Agama : Islam
 Alamat : Dsn. Tetean , Ds. Bira Barat, Ketapang

Nama tersebut adalah benar-benar penduduk Dsn. Tetean, Desa Bira Barat, Kecamatan
Ketapang, yang mempunyai sebidang tanah di Dsn. Tetean Desa Bira Barat Atas Nama
P. Sabran dengan SPPT Nomor : 35.27.110.007.002-0102.7 dengan luas 1.500 M2 dari
luas tanah keseluruhan 4.430 M2, dengan Batas – Batas Sebagai Berikut :

 Sebelah Timur : Tanah Milik Sumina

 Barat : Tanah Milik Fauzi
 Utara : Tanah Milik Jalan Raya
 Selatan : Tanah Milik Dulpari
Tanah tersebut beserta isinya yang didalamnya terdapat YAYASAN DARUS
SALAM AS SAMHUJIAH BULUKAY tersebut dimiliki secara penuh tanpa ada sengketa
dengan siapapun dan dengan pihak manapun.
Demikan surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sampang, 15 Maret 2023

Camat Ketapang Kepala Desa Bira Barat

BAMBANG SUHARYADI, S.Pd, MM KURRAHMAN

Pembina Tk 1
NIP. 197007171994031005