Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN EXCART 2023

UNTUK PESERTA
Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………… Foto 4 x 6
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
……………………………………………………....
.Instansi : ……………………………………………………....

No. Telp/WA : ……………………………………………………....

Email : ……………………………………………………....
Genre : ………………………………………………………

UNTUK OFFICIAL
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
……………………………………………………....

Instansi : ……………………………………………………....

No. Telp/WA ……………………………………………………......

Email : ……………………………………………………....

Peserta,

………………………..

Contact Person : 08573278176 (Dhea) Sekretariat UKM Paduan Suara UNIPA Surabaya
08970393060 (Siska) Jl. Dukuh Menanggal XII/4
089682244974 (Eunike) Email: gitapesona@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai