Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030703 - JERO WARU

No Kunjungan: 230307030823P000031

Nomor Rekam Medis : 01,02,10042 Tanggal Lahir : 12/04/1990

Nomor Kartu Peserta : 0002817665842 Umur : 33 tahun 3 bulan 20 hari

NIK : 5203205204900005 Tanggal Pelayanan : 02/08/2023

Nama : ROHIMATUL HASANAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JEROWARU DAYE 0/0

Nomor HP : 081997991569

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ROHIMATUL HASANAH

No telp yang dapat dihubungi:

02/08/2023 10:53:15