…
………/08/2023 ……/08/2023
R/ R/
R/ R/
R/ R/
BAKSOS BAKSOS
………/08/2023 ………/08/2023
R/ R/
R/ R/
R/ R/
Nama Pasien :
Usia : Nama Pasien :
BB : Usia :
Nama dokter : BB :
Tanda Tangan : Nama dokter :
Tanda Tangan :