Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas…..

1 Input:
ada Sebagia Tidak
n ada
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 10 5 0
SK Pelayanan Laboratorium:
8112 Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 Penanggung jawab lab dan uraian tugas
8121 Jenis Pelayanan Lab
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen

Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau

8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja

Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah dll

8126

Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian

8131 laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito

Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat

8132 darurat

8151 Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

8152 Batas bufferstock untuk melakukan order
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia

Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab

Pengendalian mutu pelayanan laboratorium

Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas

SOP Pelayanan Laboratorium:

8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)

8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)

81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab

8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Pengendalian mutu lab
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas

b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
 Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan

Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten

Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja

c Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:

(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:

Alat laboratorium
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan

8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
 Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)

8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab

( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)

8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Analisa capaian indikator kinerja laboratorium

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)

81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan

limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)
 8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium

3 Output:
Capaian indikator kinerja laboratorium
Grafik