Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08020402 - CANDIPURO

No Kunjungan: 080204020823P000109

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/03/1997

Nomor Kartu Peserta : 0001720418319 Umur : 26 tahun 4 bulan 17 hari

NIK : 1801175603970002 Tanggal Pelayanan : 02/08/2023

Nama : TITIN SETIARINI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 0I

Nomor HP : 085369703842

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

TITIN SETIARINI

No telp yang dapat dihubungi:

03/08/2023 10:15:43