Sheet1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 31 / 08 / 2023 REG :
- Tingkat : 1 0 Program : Teknologi Farmasi
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : Fitria Ulfa
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. NISN : 0 0 7 8 8 5 1 9 3 4 NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan dat
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan dat
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan dat
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 3526024209070003
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan dat
Nama Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 SOCAH *) diisikan dat
h. Tempat, Tgl Lahir : Bangkalan ,
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Dusun Langgulang
- Dusun : Langgulang
- Kelurahan / Desa : Keleyan
- Kecamatan : Keleyan
- Kabupaten / Kota : Kec. Socah
- Propinsi : Kab. Bangkalan
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan kaki
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 087836117681
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya Alasan LayakSiswa Miskin/Rentan Miskin
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : -7.077500000000
- Bujur : 112.716200000000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Moh. Solihin
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Karyawan Swasta
- Pendidikan : SMA / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999

Page 1
 Sheet1

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : Sri Mutmainnah
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : SMA / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 5 4 cm v. Berat Badan 4 5 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 1 2) lebih dari 1km,sebutka 0
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebu
y. Jumlah Saudara Kandung : 0
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercant

Page 2
 Sheet1

F-PD
0 1 / 0 7 / 2 0 2 3

ISI)

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
0 2 / 0 9 / 2 0 0 7

RT 2 RW 7
Kode Pos 69161

7836117681

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

)
Tahun Lahir 1 9 8 5

Page 3
 Sheet1

Tahun Lahir 1 9 8 7

Tahun Lahir 0

kg
km
0 Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

…………………………., ………………………………………………………………
Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Page 4