PENGURUS RANTING DESA KECUBUNG

Kec. Pace, Kab. Nganjuk

Sekretariat : JL. Kauman No. 02 Ds. Kecubung

SURAT KETERANGAN
No. :…………………………

Yang berrtandatangan di bawah ini, ketua ranting tanfidziah desa Kecubung :

Nama :……………………………………………………..

Tempat, tanggal Lahir :……………………………………………………..

Jabatan :……………………………………………………..:

Tempat tinggal :……………………………………………………..

Menerangkan bahwa :……………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini kami buat, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Nganjuk, ………………….2023
Ketua Ranting NU

K. Anwar