Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS CABANG

KECAMATAN CIPANAS KABUPATEN CIANJUR


Sekretariat : Jl. Pahlawan Kp. Neglsaari RT 02 RW 01 Desa Cipanas Kecamatan Cipanas Kabupaten Cianjur

MUSYAWARAH CABANG IV
PENGURUS CABANG HIMPAUDI
KECAMATAN CIPANAS KABUPATEN CIANJUR
Cipanas, 27 April 2024

BIODATA PESERTA

Nama lengkap dan gelar : …………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………

Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………

Jabatan dalam organisasi HIMPAUDI : …………………………………………………………

Nomor KTA : …………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………

No. Tlp/ HP : …………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………

Alamat (sesuai KTP) :

Jalan : …………………………………………………………

Rt/ RW : …………………………………………………………

Desa/ Kelurahan : …………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………

Kabupaten : …………………………………………………………

Cipanas, .............. April 2024

(............................................................)

SEKRETARIAT HIMPAUDI CABANG KECAMATAN CIPANAS KABUPATEN CIANJUR


Sekretariat : Jl. Pahlawan Kp. Neglsaari RT 02 RW 01 Desa Cipanas Kecamatan Cipanas Kabupaten Cianjur

Anda mungkin juga menyukai