BERITA ACARA

HAK AKSES / KERUSAKAN DAN PERMASALAHAN

Nama Unit :

Pada hari ini , …………………. tanggal …………………….. menerangkan bahwa

terjadi permasalahan di ruangan berupa :
Ceklist
N
Uraian Kerusakan/Permasalah Keterangan
O
Ya Tidak
1 Penginputan data

2 Error data

3 Komputer

4 Printer

5 Jaringan

Dibuat berita acara Hak akses /kerusakan dan permasalahan untuk pemberitahuan kepada
pihak TIM IT atau Penanggung jawab SIMRS dan Jaringan tentang kerusakan atau permasalahan
yang terjadi di ruangan
Demikian berita acara yang kami buat sebagai bukti kerusakan barang dengan sebenarnya
agar dapat diketahui bersama.

KA. Ruangan

(………………………….)
 BERITA ACARA
PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nama Unit :
Pada hari ini tanggal menerangkan bahwa telah terjadi
permasalahan di ruangan berupa :
I. Permasalahan
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
II. Penyelesaian
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Bahwa, Berita Acara ini merupakan bagian dari pelaksanaan Pekerjaan dan sekaligus
sebagai Tanda Terima hasil pekerjaan dari KA. Ruangan dengan Pihak IT ataupun Petugas IT,
baik meliputi hak akses, kerusakan dan permasalahan , yang telah diperiksa oleh bagian TIM IT
atau Penanggung jawab SIMRS dan Jaringan .

Demikian berita acara yang kami buat sebagai bukti kerusakan barang dengan sebenarnya
agar dapat diketahui bersama.

KA. Ruangan Petugas IT/Teknisi

(…………………………) (……………………………)

KA/Korodinator IT

(…………………………….)