SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Wonoagung, 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN
 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Wonoagung, 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERHENTI

DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK
JIKA TERPILIH DAN DITETAPKAN SEBAGAI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia berhenti dari keanggotaan

partai politik jika terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat kesalahan
dalam surat pernyataan ini, saya siap dituntut secara hukum.

Wonoagung, 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
 Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

Wonoagung, 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA CUTI

APABILA DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA DESA
BAGI YANG BERASAL DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
 Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia cuti dari Kepala Desa jika
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat kesalahan
dalam surat pernyataan ini, saya siap dituntut secara hukum.
Wonoagung, 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

SURAT PERMOHONAN/IZIN CUTI

UNTUK MENCALONKAN DIRI DALAM PILKADES

........................, ............................

Kepada

Yth Bupati Demak

di-
DEMAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : WINANTO
Jabatan : Kepala Desa Wonoagung
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah Demak

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Untuk Mencalonkan diri dalam Pemilihan
Kepala Desa, terhitung sejak terdaftar sebagai calon Kepala Desa sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

……………………..

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat …………. Komandan Rayon Militer
…… ……..

………………….. ………………….. …………………..

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Desa Wonoagung, Kecamatan Karangtengah Kabupaten Demak.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

Wonoagung, 23 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonodadi Kidul RT 03/03 Wonoagung Karangtengah
Demak

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sejak menjadi bakal Calon Kepala
Desa yang telah ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih di Desa
 Wonoagung Kecamatan Karantengah Kabupaten Demak, tidak akan mengundurkan
diri sebagai Calon Kepala Desa dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila saya
melanggar pernyataan tersebut siap didenda sebesar Rp.500.000.000,- (lima ratus juta
rupiah) serta digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan calon Kepala
Desa.

Wonoagung, 23 Mei
2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

( .................................... )

Mengetahui:
Kepala Kepolisian Sektor Camat Karangtengah Komandan Rayon Militer
Karangtengah Karangtengah

………………….. ………………….. .....………………

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama WINANTO
2. Tanggal Lahir 12 Januari 1979
3. Tempat Lahir Klaten
4. Jenis Kelamin Laki-laki
5. Agama Islam
6. Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda
7. Alamat Rumah Jalan Wonodadi Kidul
RT & RW 03 & 03
Desa Wonoagung
Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Demak
8. Keterangan a. Tinggi (Cm) 165
 Berat Badan 65
Rambut Ikal
Bentuk Muka Oval
Warna Kulit Sawo Matang
Ciri-ciri Berkumis
Cacat Tubuh Tidak ada
9. Kegemaran (hobby) Menyanyi / Olag Raga

2. PENDIDIKAN

STTB/Tanda Nama Kepala

Nama
NO. Tingkat Lulus/Ijazah Tempat Sekolah,Rektor,
Pendidikan
Tahun Direktor
1. SD SD N 1991 Klaten MUZAINI
Malanangan I
2. SMP SMP N III 1994 Boyolali H. PANOEKMO.BA
Boyolali
3. SMA SMK N I 1997 Boyolali SUTOPO, BSc
Boyolalai
4. AKADEMI
DI
D II
D III
D IV / S 1
5. Perguruan Tinggi
6. Pasca Sarjana
7. Doktoral

3. KETERANGAN KELUARGA
A. ISTRI /SUAMI
NO. JENIS TEMPAT TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 6 7
1 SITI MASLIKAH P DEMAK 15-05-1979 PEDAGANG

B. ANAK
JENIS TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1 ANAS LUTFI NAJIB L DEMAK 25-04-2000 SWASTA
2 WINA DWI CAHYANI P DEMAK 28-07-2003 PELAJAR
3 MUHAMMAD FIQI RIZKI L DEMAK 16-08-2006 SWASTA
4 IKHLAS BANGUN BUDI L DEMAK 29-05-2011 PELAJAR
UTAMA
5 WAHYU ABI IMANUS L DEMAK 03-03-2018 PELAJAR
SOBAR

C. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5
1 SUWARNI - - ALMARHUM
D. BAPAK DAN IBU MERTUA
NO. TEMPAT TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5
1 SITI MUASIROH Demak, 02-06-1950 PETANI

E. SAUDARA KANDUNG
NO. JENIS TEMPAT TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1 SLAMET L KLATEN 1973 SWASTA
2 MURTINI P BOYOLALI 1977 SWASTA

4. KETERANGAN LAIN-LAIN
NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
KETERANGAN
NO. PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
1. SKCK MOHAMMAD SKCK/YANMAS/ 19 MEI 2023
BISRI, S.E 3144/V/
YAN.2.3/2023/RES
DEMAK
2. Keterangan berbadan 693/464/V/2023 20 MEI 2023
sehat jasmani dan Dr. TRI UMI
rohani MUSANADA
3. Keterangan lain yang
dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut sesuai
peraturan perundang undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah.

Wonoagung, 24 Mei 2023

Yang membuat

WINANTO