QAR/2210/001
Revisi 4

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK
QAP/2004/000 0 1 dari 8
Ditetapkan,
SPO Tanggal terbit Kepala Rumah Sakit
25 Februari 2019

dr. Muchdor, Sp.B,FINACS

A.  PENGERTIAN :
1.  Insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian
potensial cedera dan kejadian sentinel.
2.  Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.

B.  TUJUAN :
1.  Rumah Sakit (Internal)
a.  Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit.
b.  Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c.  Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
d.  Tercipta budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik.
e.  Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
f.  Untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat
mendorong dilakukan investigasi.

2.  KKPRS (Komite Keselamatan Pasien RS/Eksternal)

a.  Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC)
b.  Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c.  Ditetapkannya langkah-langkah praktisTerlaksananya sistem pelaporan dan
pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/000 0 2  dari 8

C.  KEBIJAKAN :
1.  Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik Nomor 103/Kpts/Ka.RSSG/2019
tanggal 02 Januari 2019 tentang Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Semen Gresik.
2.  Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik Nomor 104/Kpts/Ka.RSSG/2019
tanggal 02 Januari 2019 tentang Pedoman Kerja Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Semen Gresik.
3.  Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik Nomor 617/Kpts/Ka.RSSG/2019
tanggal 25 Februari 2019 tentang Panduan Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien Internal dan Eksternal di Rumah Sakit Semen Gresik.

D.  PROSEDUR PELAKSANAAN

1.  Jenis-Jenis Insiden :
a.  Kondisi Potensial Cedera (KPC); kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
b.  Kejadian Tidak Cedera (KTC); insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
c.  Kejadian Nyaris Cedera (KNC); terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
d.  Kejadian Tidak Diharapkan (KTD); insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
e.  Kejadian Sentinel; suatu KTD  yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius 

2.  Pelaporan Insiden :

a.  Yang harus dilaporkan : Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang
nyaris terjadi.
b.  Yang membuat laporan :
-  Siapa saja atau semua staf yang pertama menemukan kejadian.
-  Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian. 
c.  Pelaporan insiden kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Semen Gresik harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak, tidak boleh
digandakan/dicopy.
d.  Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem
dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/000 0 3  dari 8

e.  Yang harus dibuat oleh staf/petugas terkait insiden adalah :

-  Format Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (sesuai PMK 11/2017)
-  Tabular Timeline. (Kronologi Kejadian)
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK
QAP/2004/000 0 4 dari 8

-  Dibuat lembar kerja investasi sederhana untuk grading dan rekomendasinya.

-  Dilakukan pencatatan laporan insiden untuk laporan ke Kepala Rumah Sakit
dan Direksi (triwulan)

3.  Dilakukan Analisa Matriks Grading Risiko dan tingkat BANDS RISIKO 
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/000 0 5 dari 8

a.  Cara menghitung skor risiko menggunakan matriks grading risiko :

-  Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
-  Tetapkan dampak pada baris kearah kanan.
-  Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak
-  SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITAS

b.  Bands Risiko :

-  Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
: Biru, Hijau, Kuning dan Merah.
-  Warna bands akan menetukan investigasi yang akan dilakukan :
-  Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi Sederhana.
Sederhana.

-  Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif/RCA.

4.  Tipe Insiden.
Sesuai dengan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, dari Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) 2015.
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK QAP/2004/000 0 6 dari 8

5.  Langkah-langkah dalam membuat RCA (Root Cause Analysis) oleh petugas terkait
insiden adalah :
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK
QAP/2004/000 0 7 dari 8

6.  Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi telah
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari Tim Keselamatan Pasien/Bagian Mutu
Keselamatan Pasien & Inovasi, dan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik.

7.  (Pelaporan Eksternal) Laporan hasil investigasi setelah mendapatkan solusi dari Tim
Keselamatan Pasien/Bagian Mutu Keselamatan Pasien & Inovasi, dan setelah

mendapatkan rekomendasi/disposisi dari Kepala Rumah Sakit Semen Gresik

selanjutnya dilaporkan/dikirim (e-reporting) melalui website resmi ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit/KKPRS : sirs.yankes.kemkes.go.id/Dashboar
Kemenkes. 
 

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN

EKSTERNAL 

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SEMEN GRESIK
QAP/2004/000 0 8 dari 8

E.  UNIT TERKAIT

1.  Pelayanan Medik.
2.  Penunjang Medik.
3.  Pelayanan Keperawatan.
4.  Bagian Mutu Keselamatan Pasien dan Inovasi.
5.  Umum, Administrasi dan Rumah Tangga.
6.  Akuntansi dan Keuangan.
7.  Sumber Daya Manusia.
8.  Pemasaran dan Operasional Pelayanan.
9.  Pengadaan dan Logistik.
10. Legal Risk Governance Compliance.